观点|肺动脉高压诊疗新思路，聚焦于早期诊断

*仅供医学专业人士参考

自1950年Brinton首次详细描述肺动脉高压（PAH）的病理以来，关于肺动脉高压增加死亡这一点，人们已经有了充分的认识。

PAH药物治疗的最初目的是挽救终末期PAH患者，随后几十年中，随着对PAH临床表型认识、以及治疗手段的进步，PAH已经转变为一种可治疗疾病。尽管如此，现代流行病学趋势表明，PAH的长期存活率改善缓慢，这可能和偶发肺动脉高压诊断较晚相关。

2018年，诊断PAH的平均肺动脉压力（mPAP）诊断阈值从25mmHg降低到20mmHg，根据更新后的诊断阈值，确定了首个基于循证医学证据的PAH血流动力学定义，为更早发现和诊断PAH、为进一步减轻人群PAH疾病负担提供了机会。

聚焦于更早期发诊断动PAH，会进一步增加诊断的复杂性：

• 在可观测到的血流动力学异常之前，肺血管已经开始发生重构，且症状具有非特异性，进入疾病晚期阶段钱，通常没有临床症状，因此PAH常被误诊为其他疾病。

• 不同于高血压，PAH不能通过无创心肺血流动力学监测明确诊断。据统计，新诊断的PAH患者的mPAP约为45 mmHg（明显高于20 mmHg的正常上限）与患者的不良结局有关。

因此，如何早期发现和诊断PAH已成为是PAH疾病防治中的难点。

我们建议，充分利用公共卫生系统进行战略性改革，整合先进技术，在诊疗过程中自动筛查PAH，识别独特的遗传危险因素，并扩大右心导管检查(RHC)的临床适应证。

出现临床症状两年以上才明确诊断PAH的现象相当常见。

导致这一延迟的原因在于：（1）由于患者的症状(即呼吸困难) 具有非特异性，（2）PAH患病率相对较低，非专科医生认识不足，导致临床疑诊PAH的概率较低。

要改善临床疑诊PAH的概率较低，可通过放宽患者转诊到PAH中心的适应证、加大社区宣传力度、增强尽早发现和诊断PAH的意识来实现。

除体格检查、生化或其他诊断数据可以提示PAH诊断外，无差别的呼吸困难、或在没有明确原因的情况下发生的运动能力的改变，也提示患者应该寻找PAH专家进行病情咨询。

全球每年大约进行6亿次心电图检查，使得心电图成为医学史上使用最广泛和最标准化的临床工具之一。心电图结果显示右心室肥厚、右心房增大和电轴右偏，可能提示中度或重度PAH。

然而，自动化、程序化的计算机算法能够处理大量数据，可以优化筛选出具有更好临床PAH预测价值的ECG表型特征。这一策略已经在一些PAH人群中取得到初步成功，人工智能(AI)能够检测和识别轻度PAH的12导联ECG特征，由于ECG在临床中应用的频率非常高，AI可以筛选需要进一步评估的患者范围。将ECG数据与患者电子健康记录中的编码信息结合分析的策略，反过来可以验证人工智能推导出的ECG筛查PAH模型的的敏感性和特异性。

最近，一项研究分析了法国PAH转诊中心(肺循环疾病高级临床诊疗中心)的55名携带2型骨形态发生蛋白受体(BMPR2)突变的、遗传性PAH患者的无症状家庭成员，予以疾病筛查和每年随访。2名患者入选时即符合PAH的诊断标准，12名患者运动时有异常的心肺血流动力学变化，在6年的随访中，有3名患者发生了PAH，PAH检出率和发病率分别为每年11%和2.3%。这些结果支持使用基因数据指导患者监测以早期发现PAH，这种监测策略与有效、但并未得到充分利用的强化患者监测策略相一致，侧重于与PAH相关的临床疾病，包括系统性硬化症、艾滋病毒感染和门静脉高压症等。

二维超声心动图通常首个定量测量PAH的检查，轻微的mPAP升高与致病性右室结构改变和死亡率增加有关，然而，还需要右心导管检查评估患者的心肺血流动力学分类、治疗方案和预后。尽管有经验的医生操作完成右心导管检查通常是安全的，但大多数右心导管检查都是用于心力衰竭分期或寻找中到重度心肺症状的病因。未分化呼吸困难、无症状或原因不明的右室功能障碍、超声心动图mPAP升高>30 mmHg都是与PAH发病相关的独立因素，可作为行右心导管检查PAH的指征。

早期诊断PAH将建立用于定义PAH的血流动力学标准，并评估其诊断的敏感性和特异性，阐明PAH的患病率，扩大非药物和药物干预的临床试验，并促进探索PAH一级和二级预防的新途径。

重要的是，尽早诊断PAH患者可以立即开始口服双联肺血管扩张剂治疗，这是改善PAH患者临床预后的标准方法。我的认识到，在大多数情况下，PAH常规筛查计划在逻辑上或费用可行性方面都不可实现；然而，如果通过一种有组织的方法，积极主动地找出肺血管疾病患者，重点关注PAH，也可能会发现由肺部疾病、左心疾病或原位肺血管血栓栓塞性血管重塑引起的PAH。

在患者发展到疾病终末期之前，加强监测和综合治疗，将增加患者的治疗机会。通过非专业人员的前瞻性思维，以提高非专科医生对PAH的认知，通过整合新的技术进步、改良诊断测试的临床指征（以早期诊断为重点），可能在一定程度上驱动实现这一美好愿景。 

来源：

Finding Pulmonary Arterial Hypertension Switching to Offense to Mitigate Disease Burden. JAMA Cardiol. 2022. doi: 10.1001/jamacardio.2022.0011.

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