关于急性胰腺炎的诊治，你了解多少?|临床必备

导读

急性胰腺炎（AP）是临床常见急腹症，由胰酶异常激活对胰腺自身及周围器官产生消化作用而引起，以胰腺局部炎性反应为主要特征，可由局部发展累及全身器官及系统而成为重症急性胰腺炎（SAP）。

近年来，AP在我国的发病率呈上升趋势，AP发展为SAP的病死率可达30%，因此，对AP早期诊断和及时规范化处理至关重要。本文主要对AP的病因和诊治方法进行了综述，以期为临床医生提供参考。

我国AP的常见病因为胆源性、高甘油三脂血症性（HTG）和酒精性。其他少见病因包括外伤性、药物性、感染性、遗传性、高钙血症、自身免疫、肿瘤、内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）术后胰腺炎（PEP）等，无法找到病因者可称为特发性AP。

胆源性：胆总管结石、胆囊结石、胆道感染、胆道蛔虫等是引起AP的最常见病因，约占所有病因的60%。所有AP患者均应行腹部超声检查以评估胆石症。

HTG：高甘油三酯血症性胰腺炎（HTGP）的发生与甘油三酯（TG）水平显著升高密切相关。近年来，随着生活方式和饮食结构的改变，我国HTGP的发病率正逐渐升高，且往往导致更为严重的临床过程。HTGP多发生于年轻男性，特别是肥胖、酗酒及糖尿病患者。

酒精性：酗酒者中有5%可发生AP，偶尔少量饮酒并不能作为AP的病因，只有饮酒≥50 g/d，且＞5年时方可诊断为酒精性胰腺炎。

AP需结合临床表现、实验室检查和影像学检查结果进行诊断。具体诊断标准见下文。

临床表现：典型症状为急性起病（30分钟内疼痛达高峰），以上腹部疼痛为主要症状，疼痛常向背部放射，可伴腹胀、恶心、呕吐（呕吐后疼痛不缓解）、黄疸、发热、精神状态改变等症状。临床体征轻症患者仅表现为腹部轻压痛，严重患者可出现腹膜刺激征，偶见腰肋部皮下淤斑征（Grey-Turner征）和脐周皮下淤斑征（Cullen征）。

实验室检查：可见血清淀粉酶及脂肪酶升高。

影像学检查：典型表现为胰腺水肿、坏死或胰腺周围渗出积液等胰腺炎改变。

AP的诊断标准：符合以下3项中的2项即可诊断：①腹痛符合AP特征。②血清淀粉酶和（或）脂肪酶浓度至少高于正常上限值3倍。③腹部影像学检查结果符合AP影像学改变。

目前对于AP的治疗，指南推荐采用多学科综合治疗协作组（MDT）模式。治疗包括液体治疗、镇痛、抗生素的使用、急诊ERCP、营养支持、HTGP的管理、腹腔间隔室综合征（ACS）的管理、后期局部并发症的处理、中医治疗等。

液体治疗：患者应早期积极补液（液体复苏），在发病12-24 h补液最为有效，超过24 h补液可能作用有限。首选等渗晶体补液。

镇痛：疼痛是AP的主要症状，缓解疼痛是临床重要的治疗目标。AP患者应在入院后24 h内接受止痛治疗，以避免影响患者的生活质量。应根据病情合理选择镇痛药物与方式。

抗生素的使用：不推荐常规预防性使用抗生素。对于出现脓毒症迹象或从感染性坏死灶中穿刺培养细菌阳性的患者，必须及时使用药物敏感的抗生素。

急诊ERCP：目前认为，急诊ERCP仅适用于胆源性胰腺炎合并胆管炎患者，且应在患者入院24 h内完成。对于存在持续性胆管梗阻的患者也可考虑ERCP治疗，手术时机可放宽至入院后72 h内。

营养支持：在胃肠功能耐受的情况下，应尽早开展经口或肠内营养（通常在24 h内）。对于不能经口进食的AP患者，肠内营养优于肠外营养。对于SAP患者，应根据腹内压（IAP）和肠功能决定患者营养支持方法。

HTGP的管理：需采用综合治疗手段以快速降低TG水平，包括禁食水≥24 h后的饮食调节，使用降血脂药物及其他辅助降脂手段（小剂量低分子肝素、胰岛素、血脂吸附和/或血浆置换）控制血脂。

ACS的管理：ACS的治疗原则是及时采用有效的措施降低IAP，包括增加腹壁顺应性、清除胃肠内容物、引流腹腔及腹膜后积液等。不建议早期行开腹手术。

后期局部并发症的处理：AP的后期并发症主要包括胰腺假性囊肿（PP）、包裹性坏死（WON）、出血、消化道瘘等。对于无症状的PP及WON，无需采取处理措施，而WON合并感染是外科处理的主要对象。后期并发症处理最主要的是感染性胰腺坏死（IPN），主要治疗方法包括应用抗菌药物、经皮穿刺引流（PCD）或内镜下穿刺引流、外科视频辅助清创或内镜下清创及开腹手术。

中医治疗：包括中药膏剂外敷、通腑泻下疗法（大黄、穴位注射、针刺治疗和中药内服）等。

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