结肠最常见的非癌性病变——结肠憩室病|一文总结

导读

结肠憩室是指结肠肠壁肌层缺损，结肠黏膜经此处向外突出形成的囊状病理结构。当憩室病出现症状时，被称为憩室疾病（DD），通常包括症状性单纯性憩室疾病（SUDD）和憩室炎。

DD和憩室炎是结肠最常见的非癌性病变，过去被认为多发生于老年人群中，与文化和饮食习惯有关，但目前憩室炎越来越多地见于年轻患者（<50岁）。本文主要对结肠憩室炎的流行病学、风险因素、临床表现、分类分期和治疗方法等内容进行了综述。

憩室的发生可能同时受到体质/遗传以及外在环境和营养因素的影响。如肠壁结构异常、基因缺陷、低纤维饮食、并存结肠过敏性炎症、习惯性便秘、肠易激综合征、肠道慢性梗阻及炎性肠病等因素综合作用引起肠腔内压力变化，肠壁结构和运动能力出现改变，从而导致DD及其他并发症的出现。

最近的数据表明，憩室病患者发生憩室炎的风险比之前估计的要更低。一项纳入患有憩室病的退伍军人的11年随访研究中，经计算机断层扫描（CT）或手术证实，憩室炎的患病风险为1%。在2100例患者队列中，中位随访7年期间憩室炎的患病风险为4.3%。

然而，憩室炎的总体发病率呈上升趋势，且在年轻患者中观察到的患病比例越来越高。生活方式因素可能不是导致憩室病发生的唯一原因，但一旦憩室存在，生活方式因素在启动炎症级联反应中发挥着至关重要的作用。

憩室病通常不会引起任何症状。SUDD可能出现疼痛和便秘的非特异性症状，患者可能表现出内脏高敏感性，而肠道顺应性正常。

憩室病真正最常见的两种并发症是出血（通常来自非炎性憩室）和憩室炎。憩室性出血可能为突发，从重度至下消化道大出血。临床上急性憩室炎通常表现为腹痛加剧、发热及炎症指标（白细胞、C反应蛋白）升高，伴不同程度的症状加重。一小部分慢性憩室炎患者表现出憩室病相关性节段性结肠炎（SCAD）体征。

根据临床症状的不同，憩室病可分为3种：①SUDD：主要指首次发作而无炎症表现，如腹部不适或腹痛、腹胀、腹泻、便秘；②复发的非复杂性憩室病：每年发作1次，无炎症表现；③复杂性憩室病：腹部体征伴随炎症表现，如发热、憩室炎。

Hinchey分期系统（1978）用于根据临床和手术结果确定急性憩室炎的严重程度，经过进一步改良的Hinchey分期系统（2005）增加了轻度和复杂性急性憩室炎亚组以及慢性并发症（梗阻、瘘）分期，旨在确定相应的治疗标准（表1）。

表1  急性憩室炎的改良Hinchey分期系统

结肠憩室病易反复发作，且并发症发生率较高，手术是其主要治疗方式。无症状的结肠憩室病患者一般无需治疗，而对有症状的结肠憩室病及其并发症首先以内科治疗为主，可使用抗生素、进食高纤维含量饮食、保持大便通畅等对症处理以缓解症状，防止并发症发展。对于发生严重并发症及经内科保守治疗无效的结肠憩室病须采取手术治疗，若有穿孔、瘘管形成、肠梗阻、大量出血等并发症发生时，须行急诊手术治疗。

急性憩室炎发作时基于临床分期的治疗方法如下：

①单纯性憩室炎，0期和IA期

绝大多数（>70%）憩室炎的急性表现并不复杂（0期和IA期），保守治疗的成功率较高（>90%）。无论是对于门诊还是住院患者，抗生素仍然是初始非手术治疗的主要方法。重点是为预期要达到的治疗效果设定一个时间范围。

例如，在开始适当治疗后72h内，患者的症状和客观参数[疼痛、发热、白细胞增多、全身炎症反应综合征（SIRS）等]必须无一例外地得到改善或完全消退/正常化。如果未能达到这一目标，应重复进行影像学检查以辨别是否已形成可引流的脓肿，或进行手术干预。

②复杂性憩室炎伴脓肿形成，IB期和II期

治疗一般从广谱抗生素开始。小脓肿（<4 cm）单纯使用抗生素治疗有可能会消退。较大的脓肿，尤其是>5 cm的脓肿，需要尝试在影像引导下进行经皮引流放置。治疗目标与保守治疗相似：在规定的时间范围内（例如72h）出现症状消退，且客观临床和炎症参数恢复正常。

初次住院期间进行包括经皮脓肿引流在内的药物治疗，其短期失败发生率为12%-30%，应及时进行手术干预。但即使在出现临床消退后，疾病复发的风险也显著更高。

③复杂性憩室炎伴游离穿孔和弥漫性腹膜炎，III期（化脓性、非化脓性）和IV期（化脓性）

穿孔性憩室炎伴腹膜炎的最佳治疗方法在手术适应症和手术类型方面仍在不断发展。最关键的第一步也许是区分有弥漫性腹膜炎临床证据的患者和影像学显示存在远处游离气体但未出现败血症或弥漫性腹膜炎临床体征的患者亚组。将临床判断和CT结果分析相结合对于作出合理决策至关重要。

随着人口老龄化和疾病在年轻患者群体中变得更加普遍，预计未来憩室炎的患病率将大幅增加。CT对于憩室炎的诊断和DD严重程度的分期至关重要。憩室炎的非手术治疗仍然主要基于抗生素，但轻症患者可不用抗生素治疗。支持性治疗可能包括益生菌或抗炎药，如饮食改变。

通常将非手术治疗失败定义为经过最佳治疗72h后，患者的症状和客观结果（SIRS、白细胞增多）仍持续或恶化。非手术治疗失败提示应进行进一步干预，以影像引导或手术的方式进行脓肿引流。

参考文献：

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