胆汁淤积性肝病的管理，来看2021年指南!

1. 肝脏生化检查发现ALP超过1.5×ULN，且GGT超过3×ULN可诊断胆汁淤积性肝病（B1）。部分家族性肝内胆汁淤积症表现为结合胆红素和/或胆汁酸升高，GGT可不高（B2）。 

2. 影像学检查是区分肝内和肝外胆汁淤积的主要临床手段，可根据情况选择腹部超声、CT和MRCP。（C1） 

3. 常规影像学检查不能明确诊断，且临床高度怀疑肝外胆道梗阻或胆管炎时建议ERCP或超声内镜检查。（B1） 

4. 对于无法解释的肝内胆汁淤积且AMA/AMA2和/或SP100和/或GP210阴性者应行其他抗体检测，以排除系统性或其他器官自身免疫性疾病，仍不能确定时可行肝穿组织学检查（C1）。怀疑遗传性胆汁淤积症不能确诊者可检测相关基因（B1）。 

5. 胆汁淤积性肝病早期可不出现黄疸，黄疸者需鉴别遗传性高胆红素血症和溶血性疾病。（B1）

6. 胆汁淤积性肝病治疗原则是去除病因和治疗胆汁淤积。治疗药物主要有熊去氧胆酸（A1）、S腺苷蛋氨酸（B1）、考来烯胺（B1）、贝特类（B1）和奥贝胆酸（B1）等，可单用或联用。 

7. 经上述药物治疗无效者可酌情选用激素和/或免疫抑制剂、紫外线照射、体外白蛋白透析及鼻胆管引流等方法。（C2） 

8. 胆汁淤积性肝病患者经积极内科治疗无效且6~12个月内可能死亡或MELD≥15分应行肝移植评估。（B1）

9. 囊性纤维化相关的肝病（CFLD）诊断基于肝囊性纤维化、肿大、生化指标异常及影像学检出肝脏内数量及大小不一的囊性病变（C2）。熊去氧胆酸（20~30 mg·kg^-1·d^-1）可改善CFLD肝生化和组织学指标（C1）。日常生活严重受限或者终末期患者行肝移植评估（B1）。

10. 家族性肝内胆汁淤积症（FIC）是一组常染色体隐性遗传疾病，以瘙痒和黄疸为主要表现，可表现为轻重不等的谱系（B1）。基因检测是确诊的金标准（B1）。FIC 1，2，4，5和6型以低GGT、严重瘙痒为特征，可伴有不同的肝外表现。FIC 3型以高GGT为特征。FIC尚无有效的治疗方法（C2）。熊去氧胆酸可改善部分FIC 3型患者肝功能指标（C2）。胆汁分流对部分FIC患者肝生化指标有益（C2）。晚期患者推荐肝移植评估（B1）。

11. Alagille综合征主要发生于儿童及青少年，由JAG1或NOTCH2基因突变导致小叶间胆管减少，从而引起胆汁淤积伴瘙痒，及心血管系统、眼、骨骼、面部异常为特征多系统损害，以对症和支持治疗为主。（C2）

12. 妊娠肝内胆汁淤积诊断依据：（1）妊娠期瘙痒；（2）血清ALT水平以及空腹胆汁酸和甘胆酸水平升高；（3）除外其他原因的肝功能异常或瘙痒。产后肝生化指标完全正常后可确诊。（B2） 

13. 熊去氧胆酸和S‑腺苷蛋氨酸可用于妊娠第二或第三期有胆汁淤积且有症状的患者，可缓解瘙痒并能改善肝生化指标（B1），但尚无胎儿保护和减少并发症的方法。（C2）

14. 考来烯胺是治疗瘙痒一线药物，推荐剂量是4 g/d，最大剂量不超过16 g/d。注意应与其他药物（尤其是熊去氧胆酸）间隔4~6 h服用以避免影响其他药物的吸收（B2）。 

15. 利福平为瘙痒治疗二线药物，开始一般以150 mg/d单剂口服，有效后继续服用。如无效，可隔周阶梯增加剂量至300 mg/d。利福平有潜在的肝损害，用药期间必须密切监测肝生化指标（C2）。 

16. 口服阿片受体拮抗剂纳曲酮为瘙痒治疗三线药物，先小剂量口服25 mg/d，无效后再逐渐提高剂量至50 mg/d，以免引起类似..的戒断作用（C1）。 

17. 选择性5‑羟色胺（5‑HT）再摄取抑制剂舍曲林为瘙痒治疗四线药物，初始剂量50 mg/d，数周后可增加至100 mg/d（C2）。 

18. 瘙痒经上述药物治疗无效者可考虑选用紫外线照射、体外白蛋白透析及鼻胆管引流等方法（C2）。药物和其他方法疗效不佳的严重瘙痒患者考虑肝移植。（C2）

19. 胆汁淤积性疲劳需排除患者贫血、糖尿病、甲状腺功能减退、肾和肾上腺功能不全及抑郁等表现。建议保证足够睡眠、规律锻炼、戒酒和晚上戒咖啡（C2）。选择性5‑HT3受体拮抗剂如昂丹司琼、阿片受体拮抗剂和中枢神经兴奋药莫达非尼（100~200 mg/d）等有一定疗效（C2）。抗抑郁药可以部分减轻抑郁患者的疲劳（C2）。肝移植对疲劳改善无明显作用（C2）。 

20. ..瘤不需要特殊处理（B2）。他汀和贝特类药物可用于伴有脂代谢紊乱的患者，考来烯胺有改善血脂异常作用（B2）。

21. 建议患者补充钙及维生素D预防骨质疏松。成人每日钙摄入量800 mg；绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000 mg。维生素D的成年人推荐剂量为200 IU/d；老年人推荐剂量为400~800 IU/d（C1）。二膦酸盐类（如阿仑膦酸盐70 mg/周或伊班膦酸盐150 mg/月或其他同类药物）可治疗和预防骨质疏松（C2）。每年骨密度测量可用于骨质疏松治疗和随访（C2）。 

22. 注意脂溶性维生素的监测和补充。凝血酶原时间延长，注射维生素K1 10 mg/d（B1）。维生素A所致的夜盲，口服维生素A 25000~50000 IU/d（C1）。维生素E缺乏少见，可口服予以补充10~100 mg/d（C2）。

以上内容摘自：中华医学会肝病学分会. 胆汁淤积性肝病管理指南(2021年)[J]. 临床肝胆病杂志, 2022, 38(1): 62-69.

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