新版短期胰岛素强化共识正式发表!临床如何优化基础胰岛素应用?

短期胰岛素强化治疗是强化血糖控制的重要方法之一，有助于快速减轻高糖毒性和改善患者预后。2017年，我国发表《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗临床专家指导意见》^[2]，对临床合理规范使用胰岛素进行短期强化治疗起到了积极作用。

近年来，关于2型糖尿病（T2DM）短期胰岛素强化治疗的新证据不断涌现，为了加速将临床证据向临床实践转化，从事相关临床和基础研究的专家组成《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识》编写..，以2017版为基础，结合最新的临床医学证据和研究新进展，修订编撰了新共识，以期提供更科学、更细致、更全面的指导意见，以满足各级临床机构对短期胰岛素强化治疗的应用需求。

新共识涵盖内容广泛，现摘取要点如下^[1]：

短期胰岛素强化治疗是指在生活方式干预的基础上，通过每日多次（3~4次）皮下注射胰岛素或使用胰岛素泵持续皮下胰岛素输注（CSII），使血糖快速达标的一种治疗方法。为确保患者安全和缩短达标时间，一般需要患者住院治疗。

新共识推荐的适用人群包括HbA_1c≥9.0%或空腹血糖（FPG）≥11.1 mmol/L，或伴有明显高血糖症状的新诊断T2DM患者；以及已经使用多种口服降糖药联合治疗3个月以上血糖仍明显升高（如HbA_1c≥9.0%），或使用胰岛素治疗并经过充分的剂量调整血糖仍未达标的T2DM患者。

新共识提出分层血糖控制目标，推荐大多数患者控制目标为FPG 4.4~7.0 mmol/L、非空腹血糖<10 mmol/L，但对以缓解为目的的新诊断患者应以FPG 4.4~6.0 mmol/L、餐后2h血糖<8 mmol/L为目标。

短期胰岛素强化治疗方案包括CSII、基础-餐时胰岛素注射方案以及每日3次预混胰岛素类似物注射方案。3种治疗方案各有特点，其中基础-餐时胰岛素适用于大多数院内强化治疗场景。疗程依病程、治疗目的而定，一般为1周~3个月不等。

临床实际工作中，需根据患者对强化治疗后的结局进行预判，同时考虑患者年龄、病程、血糖特点、胰岛功能、糖尿病并发症和伴发疾病等情况，选择后续治疗方案。

针对不同适用人群，短期胰岛素强化治疗的目标、方案和疗程均有所不同，新共识提供了清晰的治疗流程图，以供临床参考（图1、2）。

图1. 新诊断T2DM患者短期胰岛素强化治疗流程图

图2. 已诊断T2DM患者短期胰岛素强化治疗流程图

从以上流程图可见，无论在短期胰岛素强化治疗住院期间，还是后续长期血糖管理中，基础胰岛素均发挥着重要作用。关于基础胰岛素的优化应用，新共识明确推荐：新型长效胰岛素如德谷胰岛素具有作用时间长、注射时间灵活以及低血糖风险小的特点，可考虑优先选用^[1]。

德谷胰岛素作为新一代超长效基础胰岛素类似物，其半衰期长达25小时，作用曲线平稳无峰，其用于基础-餐时胰岛素方案的有效性和安全性已得到充分临床研究的证实。在一项多中心、随机、对照临床研究（n=1006）中，长达78周的随访结果证实，无论在改善HbA_1c还是改善FPG方面，基础-餐时方案应用德谷胰岛素的降糖疗效均与甘精胰岛素U100相当（图3）；而且，与甘精胰岛素U100相比，德谷胰岛素低血糖风险显著降低，在治疗78周后，德谷胰岛素组确证性低血糖和夜间确证低血糖风险分别降低24%（P=0.011）和31%（P=0.016，图4）^[3,4]。

图3. 德谷胰岛素与甘精胰岛素U100降糖疗效相当

图4. 德谷胰岛素低血糖风险显著低于甘精胰岛素U100

另一项多中心、随机对照研究证实，在采用相同剂量调整方案的条件下，住院T2DM患者基础-餐时方案应用德谷胰岛素的血糖达标时间与甘精胰岛素U100相似，分别为8天和8.7天（P=0.559）^[5]。

以上证据有力支持新共识对德谷胰岛素为优选基础胰岛素的推荐。在短期胰岛素强化治疗的基础-餐时方案中应用德谷胰岛素，不仅降糖疗效确切，而且低血糖风险小，安全性更高。

新共识对基础-餐时胰岛素方案的剂量调整给出了建议，其中关于基础胰岛素如德谷胰岛素的剂量调整应根据FPG测值而定。例如，当FPG为4.4~6.1 mmol/L时，则不需要调整德谷胰岛素剂量；当FPG<4.4 mmol/L时，德谷胰岛素剂量应减少2 U；当FPG≥6.2 mmol/L时，应增加德谷胰岛素剂量，增加的幅度依FPG具体水平而定（表1）^[1]。

表1. 根据FPG水平进行基础胰岛素剂量调整的方案

此外，关于强化治疗结束之后的后续长期治疗方案，除降糖疗效和安全性外，成本效益也很重要。药物经济学评价结果显示，对于中国T2DM患者，与甘精胰岛素U100相比，德谷胰岛素是节约成本、提高效用的优势治疗方案^[6]。

短期胰岛素强化治疗通过快速解除高糖毒性来改善胰岛β细胞功能，从而改善患者预后，是强化血糖控制的重要方法，临床适用人群广泛。新共识基于新证据、新需求而修订，强调分层血糖控制目标及个体化方案，治疗路径清晰，为临床实践提供重要参考。基础胰岛素在短期胰岛素强化治疗中占有重要地位，德谷胰岛素因具有作用时间长、降糖疗效好、低血糖风险小等优势，被新共识推荐为优选基础胰岛素。临床医师在制定和实施短期胰岛素强化治疗方案时，通过优化基础胰岛素治疗，可为患者带来更佳获益。