临床医生，苦床位周转率久矣

2022-10-13 14:24:28

本文作者：碘化钡

腊月的风已经吹了大半月，气温是一阵一阵降下来的。才傍晚五点多，天色已全暗。

病房门口，一个中年妇女正抱着热水壶，和对面的医生说着些小话。

「我们已经转了两次耳鼻喉了，能不能还是挂床回这里，住走廊也没事；或者，加钱去 ICU 也行啊...」

「现在已经破格了，按说安雅（化名）的情况，回老家继续治疗，费用少，住的也久。」

妇女还想争论，医生却拍了拍妇女的手臂，轻喃了一句：回了吧。

缘何而转？

这个故事发生在我们医院的神经外科。

「姨，不是我不愿意收，我们也被床位周转压着呢。」当时医生很无奈。

所谓病床周转，对临床医生来说，是一个不能更耳熟的词汇，指的是一段时间内平均每张床收治的患者数目。

计算法则更是简单粗暴：「（出院+转科人数）/平均开放病床数」*100%

不难看出，这个数字越大，就意味着患者流动越快，侧面反映出的，是科室办事效率越高。

近 30 余年，尽管三甲医院评审经历了三次变迁，但与床位周转率相关的指标始终在其中。

对于内科患者及非手术患者，后期的住院费用主要以药物治疗支出为主。所以缩短患者的住院时间，可以降低药占比，也就是药物费用占总住院费用的比例。

另外，较快的病床周转，可以让更多亟需医疗资源的患者尽快入院治疗，实现医疗资源的最大化利用。

如果用数据解释，我国 2010 年医疗卫生机构合计入院人数为 14174 万人，其中，三级医院入院人数 3097 万人，而 2019 年，公立医院入院人数为 26596 万人，三级医院入院人数为 10483 万人。

相应的，我国医疗卫生机构的床位数也呈现增加趋势。2010 年，我国医疗卫生机构共有床位 478.7 万张，其中三级医院床位数共 106.5 万张；而 2019 年，我国医疗卫生机构共有床位 880.6 万张，其中三级医院床位数共 277.8 万张。

图源：参考资料 8

十年来，三级医院入院人数增长 3 倍有余，但床位的扩张显然没能跟上。

患者体量的成倍增长，遇上病床数的小幅增长。增加病床周转率，相当合理。

只是，合理的评价指标，就一定完美吗？

效率背后的人

我们都知道，在人力为导向的各行各业，效率的背后，往往是加速运转的个体。

结合临床实际，15 天的住院周期也并不长。很多术后并发症，有着更长的时间窗口。

以结直肠手术的吻合口漏为例，大多发生于术后 5～7 日，但仍有个别发生于术后两星期或更久之后。

笔者所在医院的一名普外科医生告诉我，「我见过最长的，20 天，漏了。现在术后 2～3 天下地，4～5 天进食，早早出院。可万一漏了，怪谁？」

如果强行要求出院，并再次到下级医院安排入院，转诊流程的规范又还没有被建立起来，容易产生新的问题，「这对患者来说，很不友好。」

对临床医生，亦不「友好」。

前一个患者没出院，新的患者又住进来，因此内科医疗文书写不完，外科手术忙得团团转。

图源：视觉中国

「门诊处理不了的息肉患者，都要收到消化内镜息肉病房。」在三甲消化内科的朋友曾和我吐槽：「三天一个患者，从收入到出院，我们根本停不下来。往往是床位压下来了，但我们累垮了。」

另一个极端是神经外科。「除了血管组，其他都周转不起来。」「医生都想让患者出院，但（能否出院）这不是我们能决定的。」

达不到考核 KPI，影响自己工资事小，整个科室的绩效都被拖下水，所以「不得不做」，而之后产生的效能压力、患者问题，也都由各人一一承担。

被困住的不止上级医院

按理说，这些难点不是没有解法。

我国大部分下级医院，其实并没有饱和。只要上级医院愿意「往下转」，部分问题可以迎刃而解。

事实却并非如此。近年来，转诊人次逐年增加，但向下转诊人数远低于向上转诊人次数。

这一现象，也可以通过我国卫生事业发展统计公报的数据反映。2010 到 2019 的十年间，我国医疗卫生机构合计入院人数增长不足二倍，而三级医院入院人数激增三倍不止。

也就是说，床位周转的压力，依旧是过多的落在那些「大医院」的头上。

图源：视觉中国

另一方面，基层医院也想「往上爬」。

对于医院而言，一旦评上更高等级，其好处是不言而喻的。

医院等级，可谓是「医院功能、规模、管理水平、质量水平、技术水平和服务水平的综合标志」，是医院综合竞争力的「金字招牌」。

评上三级医院便也意味着收费标准的提高、政策资源的倾斜，以及病源和..的扩大，这点对县市级医院尤其重要。

仅从门诊费用来看，早期试点的各级医院的挂号费有着 15% 的差距，后逐渐变为 30%。现有调查表明，以北京市为例，三级医院的基础挂号费为 40 元，二级医院为 30 元，而一级医院则是 20 元。

医院挂号费的差距都已经肉眼可见，对于与职称直接挂钩的科研、教学等重要资源，三级医院对一、二级医院的优势可谓是碾压的。

因此，下级医院也是挤破头评级。那「床位周转」的指标也会下沉，问题也会随之下沉。

被困进同一个考核指标，我们不由把目光放到三甲评审上。

破局：过程管理

到这里，或许应该追问：追求床位周转率，初心是为了什么？

为了取得更好的评比排名，评级赞誉，赢得医院的名声与招牌；还是，为了更好、更多的救治，方便每一位患者？

很显然，从开始到现在，不管动作是否存在变形，目的是不变的：医疗高效化。

从这个角度来看，优化的空间和路径变得清晰。

首先，评价床位周转的指标，不应该单单考虑一个数字，还要结合科室的具体内容，患者的实际情况等等因素。所以，评价指标也应建立更加多元化、专业化的评价模型。

如果我们横向来看，世界范围内，各个国家都有自己的一套医院评价体系。（具体三甲评审体系有关内容，可查看丁香园往期文章：我把食堂都改病房了，您看这床位数配评三甲吗？）

1917 年，美国率先成立了 JC（Joint Commission）作为独立的医院评级机构。1951 年，美国联合加拿大成立美国医院联合评审..，对各类医疗机构进行综合评价。

英国 NHS 系统则是制定了星级医院评审制度，包括 21 项指标，其特点是星级评审不关注技术水平和医院规模，主要在于医疗服务质量。

2017 版 JCI 标准与 2020 版《三级医院评审标准》对比（图源：丁香园制图）

核心区别是，更关注结果，还是更多去管理过程。

如果说，三甲医院的评选标准是以医院规模、质量等硬件水平为核心的「结果指标」评选方法，那 JCI 评价指标则是为建立医院「病人安全和质量改进」系统而设置的，是一种「过程管理指标」。

北京大学政府管理学院教授顾昕曾公开在人民网指出，我国的医院评级更接近于一种行政行为，并不是完全按照医院的服务质量等客观因素来评。他建议，医院评级「不是管理行为，是一种服务行为，应该引入第三方的认证机构」，并且「在认证过程中引入竞争，相互促进，这样才是完善我国医院评级制度的一个根本方法」。

另外，一个值得关注的思路，是「双向转诊」的合理落实。

其实，如果从「以人为主」的角度出发，更好落实双向转诊制度中「向下转诊」，也可以减少上级医院床位压力的同时，缓解患者的开支，达到多赢的局面。

毕竟，在医疗环境里，我们核心要解决的，不是「医院做多大、做多快」，而是「医院做好的过程中，有哪些重点需要关注」，最终再服务于患者的诊疗。

策划：carollero

监制：gyouza

题图来源：视觉中国

参考资料：

1. 邵珠. 提高病床周转率的因素. 中国医院管理. 1990(01):12.

2. 1981年卫生部门县及县以上医院病床使用率及病床周转率. 卫生经济. 1982(02):95.

3. 《综合医院分级管理标准(试行草案)》卫医字(89)第25号. 卫生经济.

4. 国家卫生健康委三级医院评审标准（2020年版）.

5. 易智勇, 黄寿和. 医院床位周转率对药占比的影响. 中国药师. 2016;19(02):316-8.

6. 任国宏, 殷兴艳. 床位周转次数作为刺激医院经济效益增长要素的研究. 武警医学. 2002(11):675-6.

7. 2010年我国卫生事业发展统计公报.

8. 2019年我国卫生健康事业发展统计公报.

9. 2011年我国卫生事业发展统计公报.

10. Hyman N, Manchester TL, Osler T, Burns B, Cataldo PA. Anastomotic leaks after intestinal anastomosis: it's later than you think. Ann Surg. 2007;245(2):254-8.

11. 申颖, 黄为然, 纪舒妤, 于佳, 李慕军. 1997—2017年我国双向转诊现状和效果及问题的系统评价. 中国全科医学. 2018;21(29):3604-10.

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