临床基本功：抗凝药合并大出血的预防与处理

2022-10-13 16:23:58

在抗凝治疗中，如何妥善预防和处理大出血事件是每个临床医师都需要掌握的基本功。临床中常用的方法有哪些，应如何选择呢？中国医学科学院阜外医院杨艳敏教授为我们介绍了抗凝药合并大出血的预防与处理策略。

客观认识抗凝治疗的出血风险

1.出血风险高的患者抗凝治疗获益更大

一项纳入182 678例出院房颤患者的..研究结果显示，抗凝治疗在降低卒中风险中的获益远远高于其出血风险的损失。

图1 瑞典医院出院房颤患者..研究结果

2.高出血风险不能视为抗凝禁忌，应积极筛查并纠正可逆性的出血危险因素

2017中国心房颤动患者卒中预防规范：

➤ 出血风险增高者亦常伴栓塞风险增高，若患者具备抗凝治疗适应证，出血风险亦高时，需对其进行更为审慎的获益风险评估，纠正出血风险的可逆性因素，严密监测，制定适宜的抗凝治疗方案；

➤ 这些患者接受抗凝治疗仍能净获益，不应将出血风险增高视为抗凝治疗的禁忌证。

2020 ESC/EASTS房颤管理指南：

➤ 高出血风险患者接受抗凝治疗仍能净获益，不应将出血风险增高视为抗凝治疗的禁忌证；

➤ HAS-BLED评分是动态的，需要定期重新评估，得分高（≥3）可帮助识别高危患者并应对其由更频繁的随诊。

出血危险因素管理和抗凝策略选择

1.房颤患者出血管理——可逆因素的纠正

➤ 需抗凝的房颤患者保持良好的血压控制具有重要意义；

➤ 若应用华法林，需密切监测，尽量提高治疗窗内时间范围（TTR）；

➤ 避免不恰当地合用NSAIDs或抗血小板药物，若为必须则尽量缩短合用时间；

➤ 杜绝酗酒情况；

➤ 改善肝肾功能；

➤ 纠正贫血及血小板异常；

➤ 个体化措施预防出血（PPI，易出血部位手术矫治）；

➤ 仔细评估不可纠正的出血风险，必要时改变抗凝策略，如药物的选择及剂量的调整、随访间期的缩短等。

2.抗凝治疗需评估房颤出血并纠正危险因素

表1 可纠正和不可纠正的出血风险因素

GARFIELD-AF是全球最大的前瞻性房颤..研究，发现血压控制不佳显著增加房颤患者卒中及大出血风险。

3.抗凝相关消化道出血风险控制：治疗消化道原发疾病，避免出血诱因

消化道出血约占抗凝治疗出血事件40%，因此需要格外关注：

➤ 治愈消化道疾病：胃十二指肠溃疡；

➤ 消化道肿瘤筛查或结肠镜检查排查消化道疾病；

➤ 个体化剂量；

➤ 避免出血诱因：药物及非药物（饮酒等）；

➤ 胃黏膜保护剂（PPI）。

4.抗凝药物优选新型口服抗凝药（NOAC）

NOAC在疗效上不劣于或优于华法林，更重要的是，它有降低大出血风险的倾向，可显著降低所有颅内出血的风险。

5.根据肾功能选择合理NOAC剂量

图2 不同肌酐清除率下的NOAC剂量调整

*高出血风险患者2x110mg#可能适用其他剂量减量标准（体重<60kg，伴随有效的P-Gp抑制剂治疗）；

$满足下列三项中的2项使用2x 2.5 mg：年龄≥80岁，体重≥60kg，肌酐≥1.5 mg/dL（133mmol/L）：橙色箭头表示慎用（达比加群用于中度肾功能不全，FX a抑制剂用于重度肾功能不全，依度沙班用于“超常规”肾功能）

6.根据肝功能选择NOAC合理剂量：Child-Pugh评分

表2 2018 EHRA指南推荐Child-Pugh评分进行药物剂量调整和种类调整

7.NOAC减量指导

表3 2020欧洲房颤指南推荐的NOAC剂量调整

8.特殊情况参照血浆水平和凝血功能评估

NOAC一般无需常规监测凝血指标，也不应根据凝血化验指标进行剂量或服药间隔的调整。特殊情况下需要凝血指标化验，例如急诊出血/栓塞、急诊手术、肝肾损害、药物过量/相互作用）。

出血事件的评估和处理

1.出血后，首先进行出血严重程度评估

在最初的评估过程中，应该收集生命体征和实验室检查结果，着重关注病史和体格检查，以确定发病时间，出血部位，出血严重程度以及是否出血：

➤ 应及时评估血流动力学不稳定，并经常重新评估。严重出血的患者，无论是否存在无血流动力学不稳定，都需要密切监测，理想情况下在急诊或危重症患者中进行。

➤ 临床医生应该注意合井症和伴随治疗，这些合并症也可能导致出血或改变其管理（例如抗血小板治疗，血小板减少症，尿毒症或肝病），并适当管理。

➤ 额外的考虑因素包括最后一次抗凝药服用时间以及是否有意或无意过量。

图3 出血严重程度评估和定义

2.大出血管理

3.非大出血管理

4.滋扰性出血管理

研究表明，滋扰性出血对大出血没有预测价值，与卒中/SSE事件无关。

表4 指南推荐的滋扰性出血管理

总结

➤ 客观认识抗凝出血风险；

➤ 出血风险高并非抗凝禁忌，多数出血危险因素是可逆及可控的；

➤ 加强高危患者的管理，个体化选择药物种类及剂量；

➤ 掌握出血并发症的处理原则，及时纠正；

➤ 出血控制后需重新评估抗凝可能性，最大限度造福于患者。

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