早读|心衰治疗即将进入新时代!自然子刊述评

根据2021年中国心血管病医疗质量报告，我国心血管内科住院患者中，9.9%有心衰。

近日，自然心脏病学综述子刊发表了一篇文章提出，我们即将迈入心衰治疗“新时代”（We are on the verge of a new era in heart failure）。

射血分数降低心衰已有超10种治疗方法

文章指出，治疗射血分数降低心衰的方法目前已经有至少10种方法，而且已经出现了针对肥厚性和浸润性心肌病的药物。

在药物治疗方面，首先是针对机体神经激素过度激活的药物（见图1）。

针对肾上腺素、去甲肾上腺素、血管紧张素-肾素-醛固酮的过度激活的药物包括β阻滞剂、ACEI/ARB/血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）或盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)。

β阻滞剂或伊伐布雷定可通过降低心率，减少心肌氧量，并改善心室舒张功能。ACEi/ARB/ARNI等药物还可扩张血管，降低心脏后负荷。

图2 针对心肌水平的治疗

新英格兰医学杂志发表的研究表明，对于心力衰竭伴射血分数降低的患者，与安慰剂相比，肌球蛋白激活剂Omecamtiv mecarbil，可减少心衰事件或心血管原因死亡复合终点。

钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）可促进肾葡萄糖排泄，研究也发现，该药物还对钠-氢交换器1 (NHE1)、肌节收缩以及能量代谢的其他机制有作用。

维利西胍（vericiguat）针对一氧化氮(NO)和cGMP信号通路起作用，可以增强cGMP信号通路，从而增强NO的心脏保护作用。

肼苯达嗪和硝酸盐可减轻心脏后负荷，增强NO信号通路，并直接在心肌水平起作用。

 图3 针对限制性心肌病的治疗

针对特定原因的限制性心肌病靶向治疗包括：用选择性心肌肌球蛋白抑制剂Mavacamten治疗肥厚性心肌病，用氯苯唑酸（Vyndamax）和patisiran治疗转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病，用半乳糖苷酶β治疗法布里（Fabry）病。

心衰是一种复杂的孟德尔遗传疾病

文章指出，心衰是一种异质性很强的疾病，具体某个患者从特定治疗中获得的益处，因心衰潜在不同的病理生理学而异。

首先，心衰的发生存在复杂的孟德尔遗传疾病机制。

比如，心衰可由明确的孟德尔遗传病引起，单基因心肌病可导致肥厚性心肌病、扩张性心肌病、心律失常性心肌病或左室致密化不全(LVNC)。

其次，复杂的疾病遗传也受到数以百万计的变异的影响。

在Framingham子代研究中，如果父母一方患有心衰，其子女患左心收缩功能障碍的风险增加了1.4倍。

瑞典一项研究发现，如果亲生父母中有一方患心衰，其子女患心衰的风险增了50%。但如果是养父母患有心衰，风险则没有增加。

这些发现支持了心衰具有非孟德尔遗传的复杂特征，遗传度估计为20-30%。

文章也指出，心力衰竭的精准治疗已经成为可能，根据遗传因素进行治疗越来越热门。

由肥厚性心肌病、淀粉样变、法布里（Fabry）病或努南综合征（Noonan Syndrome）引起的心肌肥厚的诊断和治疗，目前已有精准方法。

针对原因不明的心肌肥厚，使用基因测序结合先进的影像学方法，可以做出明确的分子诊断，分子治疗也可有针对性。

基因治疗（如基于CRISPR的杜氏肌营养不良治疗）正进入临床应用阶段。

文章也指出，用于评估大型临床、生物和遗传数据集的机器学习工具，可用于对患者进行表型分组，并可预测对治疗反应，为指导精确治疗方法提供了可能。

来源：

[1] Weldy CS, Euan A. Ashley. Towards precision medicine in heart failure. Nat Rev Cardiol. 2021 Nov;18(11): 745-762.

[2] 国家心血管病医疗质量控制中心. 《2021年中国心血管病医疗质量报告》概要.中国循环杂志, 2021,36:1041-1064. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2021.11.001.

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