目前“介入无植入”理念已被越来越多的临床医生所接受,药物涂层球囊(DCB)也是这一理念最直观的展现。近年来,随着DCB临床应用的增多,其适应证相应有所调整,同时也让广大临床医师对于冠脉夹层有了更深入的认识。为进一步阐述DCB使用前后冠脉夹层的评估和处理,首都医科大学附属北京安贞医院聂绍平教授进行了系统地阐述。
冠脉夹层遵循NHLBI标准分为A-F型,其中A型与B型夹层闭塞率与恶化程度较小,C-F型夹层则提示患者病情较为危重,是临床处理的难点。但近年来随着器械与技术的进步以及医生认知的提高,冠脉夹层已经处于可控状态。
早期PTCA时代就已开展了PTCA术后夹层分型与患者预后相关的研究(图1),结果发现,B型夹层与无夹层的患者相比不增加死亡率,且手术成功率高达93.7%;而C-F型夹层患者的总体临床成功率为38%,并极易出现心肌梗死等严重并发症。
图1. C-F型夹层患者的总体临床成功率为38%
图2. RECIPE研究主要研究结果
图3. TIMI 3级血流成功率高达97.5%
图4. DCB后管腔扩大预测因素
DCB前病变预处理技术
DCB术前预处理应满足
(1)残余狭窄小于30%
(2)C型以下夹层
2015年的一项研究证实ISR病变前充分预处理能减少靶病变血运重建(TLR)的发生,这一结果提示众多术者,介入治疗时应充分预扩张,支架边缘处同样需小心谨慎处理。此外,PASSWORD研究结果也表明,对于适合DCB的原位病变而言,使用棘突球囊进行预处理后,患者靶病变失败(TLF)率较低。也正是基于这些临床证据,2020 DCB国际共识第三次报告中对病变预处理的建议中提到,处理复杂病变时使用特殊球囊以及辅助技术可以提升预处理效果,有益于提升手术效果,改善患者预后。
为更好地把握DCB适应证,预处理后还需认真评估造影结果,因此基于功能学及影像学结果的夹层评估对患者而言同样至关重要。尤其对于DCB-only PCI患者而言,可考虑在冠状动脉血流储备分数(FFR)引导下进行手术,以此来保证手术安全、可行且有效。
DCB使用后冠脉夹层
图7. DCB术后遗留夹层6个月后造影转归以及依据夹层的LLL累积频率分布曲线
总 结
对于拟使用DCB的患者,在预处理后应多体位造影评估,通过测量FFR等也有利于筛选DCB最佳获益人群。若患者在DCB使用后出现严重夹层,可考虑补救性植入DES,但要确保DES长度超出药物球囊覆盖区域边缘各2-3 mm,避免支架部位与药物球囊之间的“地理缺失”。
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