干货|冠状动脉CTA临床应用价值，你真的都了解吗?

*仅供医学专业人士参考

疾病诊断

急性冠脉综合征发生时，由于通常不存在旁路，在ICA过程中，可能遗漏造影没发现的闭塞侧支。

CCTA图像可提供如血流储备分数、斑块虚拟组织学表征、血管周围脂肪衰减指数、动态计算机断层心肌灌注、管壁切应力等大量信息，CCTA为冠状动脉疾病的评估提供有价值的细节，并且为后续是否干预以及血运重建模式(经皮介入或外科治疗) 提供指导。

对于既往冠状动脉旁路移植患者，CCTA的价值更为突出,因为CCTA可以帮助医生确定移植血管类型(静脉或动脉)、旁路移植的确切位置和通畅性、冠状动脉的吻合情况，进而减少造影剂使用和减少辐射、手术时间和成本。CCTA还有助于发现冠状动脉异常和主动脉根动脉瘤。

血管入路评估

在结构性心脏病介入治疗领域，CCTA发挥了关键作用，尤其在经导管主动脉瓣置换术（TAVR）血管入路选择方面，未来CCTA可能在经皮冠状动脉介入治疗(PCI)方案设计中发挥关键作用。

通过将断层扫描从上肢扩展到盆腔区域，CCTA可以很容易地提供桡骨和髂骨的解剖学信息，包括管腔通畅、弯曲、钙化和前方的血管绕道。多平面断层扫描重建中还可以有效地提供肱骨干和主动脉的三维方向，这些数据可以指导操作者根据具体的干预计划，选择最佳的血管通路、穿刺部位、通路封闭方法的选择、鞘的长度以及导引导管前进所需的导丝硬度。

指导冠脉介入治疗中最佳的冠状动脉透视角度

透视是冠脉介入治疗中常规的观察冠状动脉的影像学方法，但在有解剖学变异或疾病特定重塑的患者中，透视的效果往往不理想。

与结构性心脏病干预类似， CCTA容积数据可模拟透视视角以减轻视差，从而可以精确定制PCI每个步骤；对主动脉根部平面及其与冠状动脉开口平面的关系进行术前评估，可以为介入治疗（尤其是主动脉内冠脉开口介入治疗）提供最佳的、非透视缩短的视角。这对于解剖结构不明的患者来说是非常有用，即使对于有经验的术者而言，主动脉内寻找冠脉开口也很有挑战性。CCTA还可以提供评估急性和慢性闭塞症中模糊的近端开口的最佳视角。

在最近发表的一篇文章中，测量了CCTA得出的冠状动脉开口和分叉的最佳透视角度，结果显示在实际操作范围内，不同分叉病变的最佳透视角度有很大的不同：左前降支/对角支7%、左主干/左前降支/回旋支39%、右后降支/后外侧支42%、回旋支/钝缘支70%。这些发现对正确显像和减轻分叉病变缩短的能力提出了挑战，影响PCI分叉病变处理技术的选择。

指导设备选择

CCTA收集的术前信息，可以改善PCI过程中的设备选择。

CCTA可以评估主动脉根部的大小和方向以及冠状动脉异常的位置。CCTA可以评估冠状动脉异常的大小和方向，并帮助术者选择合适的导引导管来支持冠状动脉和旁路移植的接合。CCTA可以高度准确地提供病变冠状动脉段的严重程度、偏心率、钙化程度以及血管和管腔尺寸等信息，因此可能不需要进行有创的血管内成像，就可以精确确定支架的尺寸。在PCI前，如果CCTA显示高钙化负荷，可能会决定是否需要冠脉内旋磨或血管腔内碎石术。

指导PCI策略

基于CCTA选择PCI技术可能会“改变游戏规则”，特别是对复杂或多血管病变的冠状动脉疾病患者。

基于CCTA和断层心肌灌注数据的三维融合新技术，可以将冠状动脉病变和相应的压力引起的心肌灌注障碍联系起来。通过冠状动脉的非对比剂显像和设备定位，CCTA和ICA的融合成像技术能减少PCI术中的对比剂使用。

与基于ICA评估分叉病变角度技术相比，基于CCTA三维数据的术前评估更加准确和具有可重复性。因此，CCTA可以指导术者考虑侧支保护、单支架与双支架策略以及最佳导丝弯曲程度。

CCTA可以为慢性全闭塞PCI提供重要的信息，包括节段解剖、近端和远端开口位置和形态、闭塞长度、钙沉积负荷、闭塞远端节段是否存在病变以及侧支流量。

在这种情况下，基于CCTA的预测导丝穿越和成功的评分可能优于经典的血管造影..慢性全闭塞评分。

在急性冠状动脉综合征的情况下，术前通过CCTA定位罪犯血管，尤其是其他检查定位不明确的情况下，可以节省宝贵的时间，并避免有害的并发症。这种方法还可以及时排除急性冠状动脉综合征以外的诊断（如急性主动脉综合征、高血压心肌病等）。

在ICA上增加一种基于辐射的、依赖造影剂的成像方式（CCTA），可能会增加辐射和造影剂引起的损伤的风险，特别是在高危患者和心肌灌注评估方面。

此外，在冠状动脉疾病的诊断和治疗过程中加入一个额外的检查，可能会减慢工作流程，延误治疗，增加成本，并可能对预后产生负面影响。

目前大多数介入医生不会解读CCTA图像，也可能阻碍CCTA在日常实践中的应用。CCTA逐步推广应用，可能提供了..的机会，使经验丰富的术者和新接受..的术者都能习惯这项技术及理解CCTA产生的信息。

预计只有当深度神经网络（人工智能）成为这一过程的一部分，并用于为每一个手术持续提供上述的介入信息时，CCTA才会得到广泛的应用。

• 越来越多的证据支持CCTA用于冠状动脉疾病的诊断，CCTA正在成为心导管室介入治疗术前规划的一种关键方法。

• 凭借CCTA对冠状动脉解剖结构的三维重建，可以实现最佳的诊断和血管入路选择，同时防止与ICA相关的技术错误和潜在的并发症。

• 如果适当地纳入临床工作流程，CCTA有可能减少患者的造影剂负荷、辐射暴露和介入手术时间。并且随着人工智能的融入，患者很可能在到达导管室之前接受快速CCTA扫描,为疾病诊断、介入治疗指导提供快速、可靠、必要的信息。

文献来源：

Expanding the Role of Coronary Computed Tomography Angiography in Interventional Cardiology. Circulation. 2022;145(1):5-7. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.053038.  

干货 | 2021年ESC急慢性心力衰竭诊治指南“十诫”