脂蛋白(a)升高该怎么办?来看最新专家建议!

低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）血脂干预的首要靶标。然而，将LDL-C水平控制在指南推荐的理想范围内患者仍存在心血管事件（CVE）剩余风险。近年来研究表明，脂蛋白(a)[Lp(a)]升高是ASCVD（包括冠心病、缺血性脑卒中、外围血管疾病及钙化性主动脉瓣狭窄等疾病）的独立危险因素。现有证据强烈提示，高Lp(a)水平能预测更高的CVE风险。Lp(a)成为备受关注的血脂干预潜在新靶点之一。《脂蛋白(a)与心血管疾病风险关系及临床管理的专家科学建议》，解答了有关Lp(a)检测、检测人群、风险增加切点及治疗方面的诸多困惑，提出了7条建议。



专家意见1


Lp(a)呈偏态分布，且有地域和种族差异，中国人群的Lp(a)水平总体较其他国家与地区低。


Lp(a)的分子量大小及血浆Lp(a)水平在不同个体间存在较大差异。与呈正态分布的LDL-C水平不同，Lp(a)水平在人群中呈偏态分布，多数个体（约70%）的Lp(a)水平＜30mg/dl。



专家意见2


Lp(a)水平主要受基因控制，部分非遗传因素也会影响其水平。


血浆Lp(a)水平虽主要取决于LPA基因多态性（约70%~90%），但目前已知部分非遗传因素也会影响其水平。


在慢性肾脏病的患者中，血清Lp(a)水平随着肾小球滤过率的下降而升高，推测与大型异构体分解代谢减少有关。血清Lp(a)水平在大多数肝病患者中降低，在显性甲状腺功能减退患者中升高。血清Lp(a)水平与年龄或性别并不一致，但绝经后妇女的激素替代治疗可显著降低血清Lp(a)水平。



专家意见3


Lp(a)升高是CAD、缺血性脑卒中和CAVS的独立危险因素。


基因组学、流行病学、孟德尔随机研究均显示，Lp(a)升高是多种CVD包括CAD、缺血性脑卒中和钙化性主动脉瓣狭窄（CAVS）等疾病的独立危险因素。Lp(a)升高也是FH和2型糖尿病患者发生CVD的危险增强因素。



专家意见4


建议在以下人群中检测血清Lp(a)水平：

（1）ASCVD极高危人群；

（2）有早发ASCVD家族史（男性＜55岁，女性＜65岁）；

（3）直系亲属血清Lp(a)水平升高＞90mg/dl（200nmol/L）；

（4）FH或其他遗传性血脂异常；

（5）CAVS患者。


个体血浆Lp(a)水平主要由遗传基因决定，因此在一生中保持相对稳定。对一般人群的检测建议：在每个成年人的一生中至少应考虑检测一次，以确定那些具有非常高的遗传性Lp(a)水平增高的人群[＞180mg/dl（＞430nmol/L）]，这类人群可能具有与HeFH相同的ASCVD的终生风险。



专家意见5


关于Lp(a)致心血管风险增高的切点值，不同国家指南和共识中的推荐并不一致，较多使用的是50mg/dl。根据中国人群的现有研究数据，本建议倾向于支持将30mg/dl作为风险增加的切点。



专家意见6


Lp(a)的实验室检测：

（1）应使用一种对Apo(a)异构体不敏感且与纤溶酶原无交叉的单克隆抗体；

（2）选择校准品可溯源到WHO/IFCC SRM-2B参考物质的检测体系；

（3）基于现状，报告结果以质量单位或者摩尔单位表示均可（摩尔单位最佳），但质量单位不推荐固定转换因子直接转换为摩尔单位。



专家意见7


Lp(a)升高的患者管理的核心原则是降低总体ASCVD 风险，包括控制伴随的各种有临床意义的血脂异常。


生活方式干预：对于Lp(a)升高的ASCVD低危人群，推荐加强生活方式干预。对于ASCVD中危及以上的人群，除了加强生活方式干预，需要强化降LDL-C治疗。

他汀治疗：部分Lp(a)升高的患者可能会从更积极的他汀降LDL-C治疗中获益。近期也有研究显示他汀治疗可轻度升高血Lp(a)水平，升高后的Lp(a)差值是否会进一步增加CVE风险尚需要进一步研究。

烟酸：烟酸可使Lp(a)水平降低约23%。专家组认为烟酸降低Lp(a)的临床意义有待进一步探讨。

PCSK9抑制剂：PCSK9单克隆抗体及靶向PCSK9信使RNA的小干扰RNA（siRNA）类药物可使Lp(a)水平降低约20%~30%。专家组建议，对于Lp(a)≥30mg/dl的ASCVD患者，应尽可能使用中等强度的最大可耐受他汀和依折麦布联合治疗使其LDL-C达标包括加用PCSK9抑制剂。但考虑药物经济学和现有证据，不论何种人群，本科学建议不推荐以降Lp(a)为首要目的应用PCSK9抑制剂。

脂蛋白置换术（LA）：LA后即刻对于Lp(a)的降幅可达50%~70%，一周内的平均降幅约为30%~35%。专家组不推荐LA常规用于治疗Lp(a)增高的患者。对于经充分降LDL-C治疗以及控制其他危险因素后，Lp(a)≥60mg/dl，且动脉粥样硬化进行性加重的患者可采用“医生与患者沟通决策模式”酌情选用LA治疗。

研发中的新型药物：RNA靶向疗法是目前最有希望获批用于降低Lp(a)的干预措施。在已完成的一期和二期临床试验中，反义寡核苷酸疗法对Lp(a)的降幅高达80%以上，且安全耐受性良好。目前，旨在评估反义寡核苷酸疗法对Lp(a)升高患者心血管结局影响的全球三期临床试验（HORIZON）正在进行中。此外，针对LPARNA的siRNA疗法也处于早期开发阶段。

其他药物：有文献报道，血浆胆固醇酯转移蛋白（CETP）抑制剂，米泊美生（Mipomersen）可降血Lp(a)水平达20%~30%，但缺乏证据支持其治疗的心血管获益。
来源：北京心脏学会. 脂蛋白(a)与心血管疾病风险关系及临床管理的专家科学建议. 中国循环杂志, 2021,36(12): 1158-1167.

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