57岁男性出现进行性下肢轻瘫、感觉丧失，原因为何?丨临床推理

翻译：倒影无痕

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患者为57岁男性，因“进行性双下肢无力、麻木/感觉异常、步态不平衡、尿频和便秘3月”就诊。患者5年前患有蛋白质S缺乏和左腿深静脉血栓（DVT）。3月前，患者左侧股总静脉DVT复发并接受阿哌沙班治疗，3周后患者出现双下肢无力、感觉异常等症状；随后2周发生机动车追尾；接下来2月，这些症状逐步恶化并入院。

神经系统检查显示双侧髋关节屈曲4+/5，左膝屈曲4+/5，肌痉挛，膝反射活跃，双侧巴宾斯基征阳性；腰部以下针刺感、温度和振动感减弱；步态不稳需要手杖。脊柱MRI显示中胸髓纵向广泛T2高信号病变并延伸到圆锥，伴云雾样增强（图1 A-D）。头颅MRI显示非特异性T2高信号。考虑到特发性炎症和功能下降，患者接受了甲基强的松龙冲击治疗三天，但输注后病情恶化。

图1 初始和后续MRI检查结果

初次就诊后大约4个月（AB）和12个月（CE）的MRI结果，矢状STIR可见T6-T7延伸到圆锥的纵向广泛T2高信号（Ab、Cb），贯穿脊髓中央（Aa、Ca），伴细微流空影（C.b）。矢状位（B.b，D.b）和轴位（B.a，D.a）T1增强可见T8-T9到圆锥存在模糊样增强。T1增强轴位（E.a）和矢状位（E.b）可见马尾增强。A.a, B.a, C.a, D.a为 T10-T11水平轴位图像，E.a为L4水平影像。

问题思考：

1. 定位诊断？

2. 鉴别诊断有哪些？

下肢运动功能障碍伴上运动神经元（UMN）体征提示T1水平以下双侧皮质脊髓束受累。腰部（L1）以下感觉水平障碍提示病变在T10左右。所有感觉障碍模式提示脊髓中央大的病灶，累及脊髓丘脑束和背束。步态不平衡可能因下肢本体感觉障碍所致。膀胱和肠道括约肌功能障碍可因这些器官的传入障碍所致。脊索痛常见于髓内（但不是硬膜外）脊髓损伤，与脊髓丘脑束和背束功能障碍有关。

从发病到高峰的时间和影像学特征有助于缩小脊髓疾病的鉴别诊断范围。尽管患者有遗传性血栓形成倾向，但脊髓梗塞从发病到高峰的时间不太可能超过12小时，并且影像特点不支持。同样，影像上未见椎间盘增强、椎管狭窄、肿瘤或血肿排除了压迫性脊髓炎。MS、NMOSD和MOGAD相关脊髓炎通常在1-21天达到高峰。

尽管该患者脑室周围和脊髓存在病灶，但脑室周围病灶非Dawson指外观，且脊髓病变为纵向长节段病变，在脊髓中央而非软脊膜下，不太支持MS。NMOSD和 MOGAD可以呈现纵向长节段脊髓炎。但NMOSD常有严重功能障碍（如截瘫）、强直性痉挛和斑片状或环状强化，而MOGAD通常累及中央灰质（H征），影像学上有轻度或无强化，因此，二者有待进一步检查。因无全身症状，自身免疫性结缔组织病（如结节病、白塞病、狼疮、Sjögren病）不太可能。神经结节病可出现纵向长节段病灶，但病灶通常累及中央管，常有背侧软脊膜增强。支持性核酸检测和血清学检查可有助于感染性脊髓炎的诊断。副肿瘤性脊髓病较罕见，往往会导致影像学上侧束或背侧束特异性信号变化。

超过21天的症状进展提示代谢性脊髓病（例如，B12、铜、维生素E缺乏）或硬脊膜动静脉瘘（sDAVF）。UMN锥体征和感觉性共济失调可因B12或铜缺乏引起的亚急性联合变性所致。但T2轴位图像未见倒“V”形特征，暂不考虑，有待进一步检查排除。对于老年患者，进行性下胸椎病变累及圆锥，伴或不伴T2低信号流空影，类固醇恶化，sDAVF必须考虑。

问题思考：

1.下一步该进行哪些检查和治疗？

最初的DSA未见sDAVF的证据。脑脊液显示1个白细胞、4个红细胞、葡萄糖（57mg/dl）正常、蛋白质轻度升高（55mg/dl）、无寡克隆带、细胞学和流式细胞术阴性。患者述腰椎穿刺后病情明显恶化。CSF的HSV2 PCR阳性，患者为此接受了2周的静脉注射阿昔洛韦治疗，然后口服伐昔洛韦2周。其他实验室检查如HSV1、水痘带状疱疹病毒（VZV）、西尼罗河病毒（WNV）、肠道病毒、伯氏疏螺旋体、人类免疫缺陷病毒（HIV）、抗核抗体、髓过氧化物酶抗体、蛋白酶3和狼疮抗凝剂均呈阴性。B12（490mg/dl）、叶酸（11.6mg/dl）和维生素D（23.6mg/dl）正常。

7个月后，患者因下肢痉挛性轻瘫恶化（右侧4/5和左侧4+/5）、步态不平衡、下肢感觉迟钝和麻木加剧以及明显的尿潴留和便秘再次入院。脊柱MRI显示下胸椎/圆锥病变（图1 E-H）、马尾增强（图1 I-J）和细微流空影（图1 F）。神经传导检查和肌电图正常。患者开始服用坦索罗辛和非那雄胺治疗尿潴留和便秘。复查 CSF检查显示脑脊液黄变，3690个红细胞，无白细胞，蛋白质升高（70mg/dl），葡萄糖正常（64mg/dl）；HSV2 PCR呈阴性。血清AQP4和MOG抗体检测均为阴性。副肿瘤自身抗体检测结果为阴性。患者在门诊随访时继续恶化。

问题思考：

1. 可考虑其他什么诊断？

2. 需要进行哪些检查？

该患者还可以考虑Elsberg综合征（ES）。ES于1930年首次描述，是一种与疱疹感染（如HSV-2和VZV）相关的脊髓神经根炎。由于病毒清除速度快，发病后3-14天核酸检测量最高。当CSF检查较晚时，HSV和VZV IgG指数或IgM是首选。但该患者存在不支持ES的特征：无疱疹性皮疹病史，无脑脊液细胞增多，抗病毒治疗反应不佳，神经根和脊髓增强是续贯性非同时性，胸椎病灶在T9的腹侧，连续而非间断性延伸到圆锥。

鉴于上述不支持点和对sDAVF的高度怀疑，患者再次进行DSA检查。但由于围手术期风险（如阿哌沙班出血风险），患者首先进行了脊髓MRA，结果显示从T10到T11，右背髓周静脉扩张（图2 A-B）。随后复查DSA显示右侧T10存在sDAVF（图2 C），并得到DynaCT的确认（图2 D）。由于瘘管位置和存在缺血事件的风险，栓塞似乎不安全。患者接受了显微外科手术阻断瘘管，手术成功、无并发症（图2 E-G），术后三周住院康复后运动/步态、括约肌功能和感觉功能均得到改善。

图2 脊髓血管成像和显微外科瘘管闭塞术

脊柱MRA矢状位（A，箭头）和冠状位（B，箭头）显示T10到T11的右背髓周围静脉扩张。右侧T10根动脉存在瘘管（C，箭头）导致脊髓背静脉动脉化（C，短三角）。右侧T10造影剂注射期间的DynaCT显示类似的发现（D）。近端动脉化静脉（E，箭头）瘘管的术中图像和脊髓后部充血的动脉化静脉。术中静脉输注吲哚菁绿（ICG）显示脊髓后静脉（F）早期动脉化充盈。术后未见早期动脉化静脉（G）。

sDAVF由神经根脊膜动静脉之间的获得性动静脉连接所致，导致静脉动脉化、静脉高压、静脉淤滞和脊髓缺血。Valsalva动作、皮质类固醇和腰椎穿刺可因升高静脉压力使功能障碍恶化。治疗措施包括血管内栓塞术（有效率80%）或显微外科手术阻断瘘管（有效率98%）。早期治疗可以改善或稳定神经功能障碍。虽然DSA是诊断的金标准，但并不完美。在一项研究中，80例患者中有53例（66%）被延迟诊断，其中19%之前的血管造影检查正常。节段性动脉粥样硬化和静脉血栓形成或血管痉挛可能会对血管造影产生不良影响。

创伤或局部静脉闭塞可能会导致瘘管的形成，但该患者无外伤原因。对影像特征的识别可以改善早期诊断和患者结局。一项针对44例sDAVF和实质增强的研究显示，19例（43%）表现出缺件（missing-piece）征（在长节段增强病灶内至少有一个非增强区域）。本病例观察到了T2高信号长度与增强区域的不匹配。脊柱MRA可通过显示扩张的髓周静脉帮助间接定位瘘管，灵敏度为80-95%。