干货总结!急性心肌梗死溶栓治疗，看完这篇就够了!

溶栓疗法开展以前，AMI的住院死亡率超过30%，溶栓疗法开展后，AMI住院死亡率下降至6%~7%，明显地降低病死率，是AMI治疗学发展史上降低死亡率最明显的治疗手段。

在急性心肌梗死发病后，应争分夺秒，尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间，目的是使梗死相关血管得到早期、充分、持续再开通。

①反映左室下壁电活动的3个导联(Ⅱ、Ⅲ、aVF)中有两个导联，胸导联(V1~V6)中有两个相邻导联或导联I、aVL的ST段抬高≥0.2mV或出现新的病理性Q波，且含硝酸甘油后，ST段不回降。

②典型的心肌缺血性疼痛，持续时间超过30分钟以上，含服硝酸甘油症状不缓解。

③心肌缺血性疼痛发病时间少于12小时。

①绝对禁忌证：

(a)半年内有脑血管病或TIA发作史，任何时间的脑出血病史。

(b)有出血素质及内源凝血功能障碍。

(c)有活动性出血，如胃肠道泌尿生殖系统等。

(d)10天内做过大手术、活检、外伤、流产等。

(e)妊娠。

(f)主动脉夹层动脉瘤或急性心包炎。

(g)难以控制的高血压。

(h)严重的肝、肾功能损害。

(i)扩张型心肌病或心脏瓣膜病，高度怀疑左房、左室有新鲜血栓或瓣膜赘生物。

(j)长时间的心肺复苏超过10分钟者。

②相对禁忌证：

(a)心电图显示有左室肥厚(通常反映有长期严重高血压病)。

(b)糖尿病视网膜病变，无活动性出血。

(c)体质瘦弱。

关于病人的选择还有一些问题。首先是年龄，以前的要求是病人年龄要小于70岁。但过分强调年龄使一些适合溶栓的病人因为年龄偏大而失去了溶栓的机会，恰恰是这些未溶栓的病人是危险性最高的病人。因此，目前认为，年龄已不是绝对因素。其次是时间问题，以前的主张是从典型的胸痛发作时间不超过6小时为溶栓的最佳时机。目前认为，12小时内都是溶栓的适应证，超过12小时的病人，如果心电图ST段仍抬高，仍有胸痛，仍应给予溶栓治疗。

（溶栓时间窗）

溶栓前检查血常规、血小板计数,出凝血时间及血型。

①即刻口服水溶性阿司匹林0.15~0.3g，以后每日0.15~0.3g，3~5日后改服50~150mg，出院后长期服用小剂量阿司匹林。抗血小板药物阿司匹林与溶栓剂合用，作用相加而不增加出血的风险，应早期应用。首剂不应少于150mg。抗凝药物肝素在溶栓治疗过程中的地位尚不清楚，rt-PA依赖于肝素，需在溶栓治疗早期同时静脉使用。SK、UK不依赖于肝素。

②常用溶栓药物

A、尿激酶：尿激酶是肾脏产生的一种活性蛋白酶，可以从尿中提取，也可以由培养人肾胚细胞提取。国外生产的尿激酶较链激酶价格贵，所以应用较少。国内生产的尿激酶价格较便宜，是目前国内首选的溶栓剂。尿激酶可直接地激活纤溶酶原使之转化为纤溶酶，半衰期为18~22分钟，但是降解纤维蛋白原和凝血因子的作用可以持续到12~24小时。尿激酶无抗原性，不引起过敏反应，血中也不存在抗尿激酶抗体。剂量为100~150万U，30分钟内输入。

B、链激酶：链激酶是一种蛋白质，由C组β溶血性链球菌培养过程中产生，分子量为48000。半衰期为18~33分钟。SK不直接激活纤溶酶原，而是通过与纤溶酶原结合成链激酶-纤溶酶原复合物，间接地激活纤维蛋白溶解系统，使纤溶酶原转化为纤溶酶。国内应用SK最早、最广泛。剂量为75~150万U，在1小时内输入。SK具有抗原性，输注SK引起过敏反应较多(2%~4%)，如发热、皮疹、低血压等。所以，静脉应用SK前应静注地塞米松5mg。病人接受SK治疗后，体内抗SK抗体滴度迅速增加,可达到用药前的50~100倍,持续4~6个月之久，还观察到IgG的升高。因此,在SK应用后半年内不宜重复使用。另外，SK输入过快时可引起低血压，应予注意。

C、t-PA：美国FDA批准的总剂量为100mg，首先静脉快速注射10mg，之后的第1小时内50mg，此后的2小时再每小时20mg静脉滴注，总共用药3小时。

D、APSAC：可快速静脉注射,5~10分钟静脉注入30U。副作用与SK相同，如低血压、过敏反应等。

①症状及体征：经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度，仔细观察皮肤、粘膜、咯痰、呕吐物及尿中有无出血征象。

②心电图记录：溶栓前应做18导联心电图，溶栓开始后3小时每半小时复查一次12导联心电图(正后壁、右室梗死仍做18导联心电图)。以后定期做全套心电图，导联电极位置应严格固定。

③用肝素者需监测凝血时间。

可用Lee White三管法，正常为4~12分钟；或APTT法，正常为35~45秒。

④发病后6、8、10、12、16、20小时查CK、CK-MB。

①冠状动脉造影：冠状动脉造影可直观判断溶栓后梗死有关血管开通情况，达到TIMI Ⅱ~Ⅲ级判为梗死相关血管再通。

TIMI 0级：完全闭塞，病变远端无造影剂通过。

TIMI Ⅱ级：病变远端有造影剂部分通过，但梗死相关血管中充盈不完全，无有效的灌注。

TIMI Ⅱ级：病变远端有造影剂通过，但造影剂充盈和排空速度明显慢于正常冠状动脉,灌注不充分。

TIMI Ⅲ级：梗死相关冠状动脉的造影剂充盈和排空速度均正常，有充分的灌注。

②临床评价再通的标准：

(a)开始给药后4小时内缺血性胸痛缓解或明显减轻。

(b)开始给药后4小时内心电图升高的ST段迅速回降到等电位线或ST段升高最明显导联的ST段较用药前下降50%以上。

(c)开始用药后4小时内出现再灌注心率失常。如加速性室性自主心律、房室或束支阻滞突然改善或消失、或者下壁梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。

(d)CK-MB的峰值提前。

具备以上4项中的两项或两项以上判为再通。

①出血：

(a)轻度出血：皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿、或小量咯血、呕血等(穿刺或注射部位少量瘀斑不作为并发症)。

(b)重度出血：大量咯血或消化道大出血，腹膜后出血等引起失血性休克或低血压，须要输血者。

(c)危及生命部位的出血：颅内、蛛网膜下腔、纵隔内或心包出血。

②再灌注心律失常，注意其对血液动力学的影响。

③一过性低血压及其他的过敏反应(多见于SK或rSK)等。

①再度发生胸痛，持续≥半小时，含服硝酸甘油不能缓解。

②ST段再度抬高。

③血清CK-MB酶水平再度升高。

上述三项中具备两项者考虑冠脉再闭塞。若无明显出血现象，可考虑再次应用溶栓药物，剂量根据情况而定。但SK或rSK不能重复用，可改用其他溶栓剂。.

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