肘关节修复：“破、建、防”方案突破治疗禁区

在临床上，骨关节创伤或修复后常常遗留各种功能障碍，有些功能障碍甚至会导致患者残疾。其中，创伤后肘关节功能障碍是最为常见且最难治疗的一种，常导致患者出现肘关节伸屈与前臂旋转活动受限，甚至完全僵直，严重损害了患者的工作生产与生活能力。

然而，由于缺乏明确的治疗原则与方案，创伤后肘关节功能障碍让很多临床医生“束手无策”，被认为是治疗的禁区。

不久前，由上海市第六人民医院（第一完成单位）、北京积水潭医院和广州医科大学附属第二医院等单位共同完成的“创伤后肘关节功能障碍关键治疗技术建立及临床应用”项目获得2020年度国家科学技术进步奖二等奖，为创伤后肘关节功能障碍这一长期以来的临床难题提供了系统化解决方案。

创建创伤后肘关节功能障碍（简称“PTES”）“破、建、防”治疗方案，研究成果被写入骨科经典教科书《坎贝尔骨科手术学》，制定国内首个PTES专家共识，建立国内最大的PTES诊疗..，相关技术被成功推广到全球十几个国家，多项疗效指标高于同期国际文献报道的最高水平……“创伤后肘关节功能障碍关键治疗技术建立及临床应用”项目的诸多重要突破，不仅显著提升了国内PTES临床疗效，同时也确立了我国在该医学领域的国际引领地位。

项目牵头人、上海市第六人民医院副院长范存义教授感慨道：“项目能取得一系列重要成果，不只得益于北京、上海、广东三家医院的通力合作，更离不开近20年来，团队中每一位成员的努力付出。”

PTES：医生眼中的“老大难”

在人体各个关节中，肘关节的解剖结构相对比较复杂。它涉及三块骨头（肱骨下端和尺骨、桡骨上端）和三个关节（肱尺关节、肱桡关节和桡尺近侧关节）。三个关节“挤”在一个关节囊内，借助外部韧带与肌肉结构，实现了肘关节的伸屈和前臂的旋转。

除本身功能外，肘关节还是连接肩关节和腕关节的重要结构，是完成上肢正常运动的重要组成部分。

范存义教授介绍，患者一旦出现PTES问题，肘关节的屈伸、旋转活动受限，上肢功能减少80%，有的患者甚至还会丧失自理能力，严重影响工作和生活，给家庭和社会带来巨大负担。

一个来自南京的特殊病例让范存义至今印象深刻：年轻姑娘小张因感情问题从四楼跳下。范存义接诊时发现她不仅有脊柱损伤，左侧肘关节更是完全处于僵直状态，异位骨化组织包裹了整个肘关节。

“异位骨化”是围肘关节损伤后引发PTES问题的主要原因之一。简单来说，就是在关节周围或软组织内，形成了新生的病理骨组织。因发病机制不清，切除时机不明，术后复发率高，异位骨化问题常常导致治疗陷入“骨化、切除、再骨化”的恶性循环。

“小张本身已对生活失去了信心，如果再遗留PTES问题，生活质量受到严重影响，那么，我们治疗的意义又在哪儿呢？”范存义教授直言。

最终，在范存义团队精心设计的手术与康复方案治疗下，小张的肘关节功能恢复如初。随着脸上露出多年未见的灿烂笑容，小张也从绝望中重拾了对生活的信心。

当前，手术仍是PTES治疗的主流方法。总体原则包括切除粘连与异位骨化病理组织，重建关节稳定性，防治主要并发症。然而，由于医学界对PTES基本治疗原则的认识具有局限性，导致病理组织被盲目切除或切除不彻底。同时，临床上还缺乏系统性的关节稳定重建技术和科学的康复方案、并发症防治方案，这些均导致PTES 最终的治疗效果很不理想。

从2002年开始，项目组从病理组织精准切除、关节稳定性重建与康复、并发症有效防治等方面开展多项技术创新和基础研究，逐渐形成PTES“破、建、防”系统治疗方案。

“破”：精准切除病理组织

解决PTES难题的第一步是如何精准地切除关节周围的病理组织。

20世纪90年代以来，PTES手术治疗一直沿用国外的Morrey分型。该分型主要以影像学为依据，缺乏对旋转功能的评估和对手术操作的实际指导意义。

项目组基于临床实践，破除了单一依靠国外分型的现状，创建了影像学与功能学相结合的临床新分型。新分型主要包括屈伸障碍四种类型（简称“屈伸四型”）和旋转障碍三种类型（简称“旋转三型”）。针对屈伸四型，施行“阶梯式”的切除方案；针对旋转三型，施行“序贯式”切除方案。

同时，项目组还依据新分型设计了以功能为导向的“双间隙”手术入路，提高临床医生对入路的认知水平，克服了既往“四象限”入路存在的病理组织被盲目切除、软组织被过度剥离、关节稳定与肌力受影响等不足。

“‘新分型﹢新入路’让患者关节活动度超过文献报道的国际最高水平10%以上，可以说，在这方面我们已走在了国际前列。”范存义教授说。

“建”：重建关节稳定性

切除病理组织后，如何恢复肘关节稳定性是第二个须解决的难题。

范存义教授介绍，侧副韧带的缺损与肱三头肌肌腱的挛缩严重影响了肘关节的静力性与动力性稳定。

自体掌长肌腱移植是目前修复侧副韧带的常用做法，但存在维度单一、力学强度不足和供区损伤等缺陷。项目组创新性地采用邻近腱膜翻转与部分肌腱移位的方法，实现了韧带的多维度重建，避免了供区损伤，确保了关节静力性稳定。对于肱三头肌肌腱挛缩问题，项目组创立肱三头肌肌腱“多平面、小切口”的“网状”重建技术，确保了肌腱完整，减少了挛缩张力，同时还提升了关节的动力性稳定。

铰链式外支架是巩固关节稳定、辅助早期锻炼的重要方式。传统的固定点在尺骨中段，不仅操作难度大，还易发生医源性骨折。项目组创新了支架固定方式，降低了钉骨界面应力，增加了抗外翻稳定性，大大降低了医源性骨折的风险。

此外，项目组还结合多模式镇痛、加压冷疗及系统化快速康复方案，实现了“动—静”结合，有效降低了肘关节不稳发生率，促进患者早期康复。