慢性心血管疾病的降脂治疗，LDL-C水平越低越好吗?

2022-10-14 16:24:30

目前，我国心血管疾病的发病率、死亡率仍然呈现上升趋势。动脉粥样硬化是冠心病、卒中等动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的主要病理学基础，而血脂异常是动脉粥样硬化的首要危险因素。加强血脂管理有利于控制心血管病危险因素，对降低心血管疾病的发病率、死亡率和致残率具有重要意义。

在第32届长城心脏病学大会（GW-ICC 2021）上，浙江大学医学院附属第一医院的朱建华教授结合2019 ESC/EAS血脂异常管理指南，对慢性心血管疾病的降脂治疗进行了总结。

LDL-C与心血管疾病的联系

国内外研究发现，新生儿的LDL-C约为30mg/dL，无动脉粥样硬化。儿童及青少年时期，LDL-C水平逐渐升高——2岁时LDL-C增加至70mg/dL，青少年时期增至110-120mg/dL，动脉粥样硬化也随之开始发生。此后，脂肪条纹在长达几十年的胆固醇积累、动脉壁增厚、局灶性病变形成和炎症细胞增多的过程中，逐渐演变成更复杂的病变。

在健康人群中进行的研究发现，随着LDL-C水平升高，动脉粥样硬化发生率呈线性增加。LDL-C与ASCVD风险不仅有因果关系，还存在累积效应。LDL-C的水平越高、暴露时间越长，ASCVD风险越高，冠脉事件发生风险越大。

图1 LDL-C与心血管事件的联系

研究证据表明，尽早启动降脂治疗有利于减少心血管事件发生率。LDL-C水平越低、降低幅度越大，斑块消退的体积百分比越大。当患者的LDC-C降幅超过50%时，动脉粥样硬化斑块开始逆转。

基于心血管风险分层的降脂策略

2019 ESC/EAS血脂异常管理指南扩大了极高危人群的范围，并提出了更细致的高、中、低心血管风险分层（见表1）。

表1 2019 ESC指南的心血管风险分层

如图2所示，心血管风险越高，降脂治疗就应该越积极。

图2 心血管风险分层及对应的LDL-C治疗目标

根据FOURIER、ODYSSEY OUTCOMES等研究的结果，2019 ESC/EAS血脂异常管理指南提出了更为严格的LDL-C水平治疗目标，强调在极高心血管风险的二级预防患者中，实现LDL-C＜55mg/dl和LDL-C从基线降低至少50％的“双达标”。

表2 将LDL-C降至＜1.4mmol/L（55mg/dl）的获益证据

表3 2016 vs 2019 ESC指南推荐的LDL-C目标值的变化

降脂治疗的指南推荐

1. 不同降脂治疗方案的降LDL-C强度

表4 2019 ESC指南：不同降脂治疗方案的降LDL-C强度

2.降低LDL-C治疗的指南推荐

表5 2019年ESC指南关于降低LDL-C治疗推荐

3.有极高危ACS患者的血脂管理推荐

2018 AHA/ACC胆固醇管理指南将极高风险ASCVD定义为：既往多次主要ASCVD事件或一次主要ASCVD事件合并多种高危因素。

表6主要ASCVD事件及高危因素

表7 2019年ESC指南关于伴有ACS患者的推荐

图3 2020 CSC共识：超高危动脉粥样硬化患者的管理策略

4.CCS患者的血脂管理推荐

慢性冠脉综合征（CCS）分类：

疑似冠心病，伴稳定型心绞痛症状和/或胸闷；
新发心衰或左室功能不全，可能为冠心病；
ACS或冠脉血运重建后＜1年，无症状或症状稳定；
初诊或血运重建后＞1年的无症状或有症状患者；
疑似痉挛或微血管疾病所致的心绞痛；
检查发现的无症状冠心病。

表8 2019年ESC指南关于CCS患者的血脂管理推荐

总结

已有大量的研究数据显示，LDL-C的水平越高、暴露时间越长，ASCVD风险越高，冠脉事件发生率越大。尽早启动降脂治疗，可减少心血管事件发生率。临床医生应根据患者的心血管风险分层制定不同强度的降脂策略，以达到相应的LDL-C目标水平，并根据患者对治疗的反应来调整降脂方案，必要时加用依折麦布、PCSK9抑制剂，从而在最大程度上降低心血管事件的发生率。

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