儿童雾化要不要做?怎么做?

2022-10-14 18:57:33

前几天推送了关于儿童急性支气管炎的两篇文章。

为什么那么多孩子被诊断支气管炎？

孩子急性支气管炎不吃抗生素，万一加重了呢？

很多读者问到雾化的问题，比如雾化有没有用，哪些情况需要雾化。此前孙杰医生写过相关文章，再分享一下给大家。

雾化究竟要不要做呢？

我们先看看欧洲欧洲呼吸协会（ERS）和国际医学气溶胶协会（ISAM）是怎么说的？

与口服或静脉注射疗法不同，雾化疗法将药物直接递送至气道内腔并进入治疗部位。因此，与口服和静脉内治疗相比，大多数雾化药物的全身剂量减少[1]。

所以，有需要的时候雾化肯定可以做，而且如果适应症合适，它比起口服、静脉副作用更小，而且用更小的药量可以起到同样甚至更好的效果。

哪些情况要做雾化？

那是不是呼吸道疾病首选雾化治疗呢？那也不是的，其实真正需要用到雾化治疗的情况并不多，比如在循证医学数据库Uptodate里，雾化吸入的适应症[2]有下面这些：

阻塞性气道疾病，包括哮喘，先天性肺气肿，支气管扩张和毛细支气管炎

导致急性上呼吸道阻塞的过程，通常是喉炎或拔管后的上气道水肿

慢性肺病，包括支气管肺发育不良和囊性纤维化

传染病，包括卡氏肺囊虫肺炎（治疗和预防），呼吸道合胞病毒感染和一些肺部真菌感染

除去支气管肺发育不良和囊性纤维化、先天性肺气肿、支气管扩张、卡氏肺囊虫肺炎、肺部真菌感染这些少见病，剩余的仅有：哮喘、毛细支气管炎、喉炎、呼吸道合胞病毒感染这几种。而在这几种疾病里，我们来逐一分析一下：

1. 毛细支气管炎

2014年的美国儿科学会AAP指南[3]不建议常规使用沙丁胺醇雾化，也不建议使用激素，不建议门诊高渗盐水雾化等方案，只有住院病人可考虑高渗盐水雾化。

2015年的NICE的指南[4]不建议使用沙丁胺醇、激素或高渗盐水等方案。

Uptodate关于毛细支气管炎的雾化问题[5]，也不建议常规建议使用沙丁胺醇雾化、激素吸入或高渗盐水等。但“对于患有细支气管炎和严重疾病的婴儿和儿童，可能需要对吸入支气管扩张剂进行一次试验。在治疗前和治疗后一小时内客观评估支气管扩张剂反应。如果有临床反应，雾化支气管扩张剂治疗可根据需要每4-6小时进行一次（根据临床状况），并在呼吸窘迫症状和体征改善时停药”。这个使用的病理生理原因在2014年的美国儿科学会AAP指南[3]也描述过“一些毛细支气管炎的儿童存在可导致可逆性气道阻塞”。

2. 喉炎

指南提到，在中重度喉炎的时候，雾化肾上腺素可以快速改善上呼吸道阻塞。在持续呕吐不能口服药物的儿童中，布地奈德雾化可能是一种合理的选择[6]。

3. 呼吸道合胞病毒感染

常规不推荐使用雾化利巴韦林，只有那些存在生命威胁的RSV严重感染患者，可以考虑雾化利巴韦林治疗[7]。

所以，对于毛细支气管炎、喉炎、呼吸道合胞病毒感染，雾化也并非是常规或首先选择治疗，唯一确定明确可以雾化治疗就是哮喘（还包括按哮喘治疗和控制的婴幼儿复发性喘息）。

肺炎、支气管炎、感冒都不需要雾化吸入？

是的，欧洲和北美主要国家的各种肺炎、支气管炎、感冒等指南，都没有推荐使用雾化吸入治疗的方案。所以并不是孩子感冒、肺炎、支气管炎，总是咳嗽就需要做雾化。

雾化怎么做？

好了，解决了第一个问题，那么现在来解决第二个问题，选择哪种雾化装置？要知道雾化装置是很多的，看下图。

HOW?这么多，怎么选？我们还是来看看UpToDate怎么说：理想的雾化治疗装置的特性所选择的装置应该有以下特点[2]：

1、向肺部输送足够剂量的药物

2、最大限度减少口咽沉积

3、尽量减少全身性副作用

4、能适合病人的需要

5、简单方便患者使用

6、经济

现在市面上常用的雾化装置，除了那些复杂和昂贵的吸入器，常用的吸入就3种，加压定量吸入器（pMDI）与储雾罐（HC）、干粉吸入器（DPIs）、喷射雾化器（Nebulizer）。

许多临床试验和荟萃分析表明，通过加压定量吸入器（pMDI）与储雾罐（HC）给予β受体激动剂至少与喷射雾化器用于逆转婴儿和儿童急性支气管痉挛的药物递送一样有效，并且可能更好。此外，与使用喷射雾化器的患者相比，使用带有间隔物的pMDI的患者可能经历较少的副作用（呕吐，震颤，低氧血症，心动过速）[7]。

欧洲呼吸协会关于雾化吸入使用指南中，推荐吸入激素首先选择使用pMDI/HC，而推荐使用喷射雾化器主要是以下3种情况[8]:

1）患者被认为需要吸入非常高剂量的支气管扩张剂。

2）如果患者需要吸入药物(如重组人脱氧核糖核酸酶(rhDNase)或吸入抗生素或真菌药物）用其他方法不能给予的。

3）有时用于不能使用其他装置的患者或者不能合作的患者（比如，急性重症哮喘发作）

至于理由，还是来看张图：pMDI/HC和/DPIs/Nebulizer的优点和缺点如下表：

pMDI/HC

DPIs

Nebulizer

性能

大多数气溶胶颗粒的尺寸<5微米

高肺沉积

低口沉积

剂量可靠性

不受湿度的影响

物理和化学稳定性

呼吸启动

污染风险低

方便

轻巧

多剂量

剂量计数器

操作简单快捷

适合所有年龄段

从这个图能看出来，加压定量吸入器（pMDI）与储雾罐（HC）完胜干粉吸入器（DPIs）和喷射雾化器（Nebulizer）。下面是加压定量吸入器（pMDI）与储雾罐的图：

再看看其他的国外研究者对如何选择吸入装置的看法，看下面2张图：

（参考文献：Chris O'C, Peter WB. How to choose delivery devices for asthma.Arch Dis Child 2000;82:185-191）

从上面2张图看来，加压定量吸入器（pMDI）与储雾罐（HC）是任何雾化的首先选择。除非是需要持续的雾化吸入（如下图这样的）或者特殊药物雾化吸入，才选择喷射性雾化器。不然的话，选择加压定量吸入器（pMDI）与储雾罐（HC）才是优先选择。

最后一起来看看视频，雾化到底应该怎样做。

参考文献

1、B.L. Laube, H.M. Janssens, F.H.C. de Jongh.What the pulmonary specialist should know about the new inhalation therapies.European Respiratory Journal 2011 37: 1308-1417;

2、Robert H Moore, MD .Delivery of inhaled medication in children. Uptodate

3、American Academy of Pediatrics .Clinical Practice Guideline: The Diagnosis,Management,and Prevention of Bronchiolitis.Pediatrics 2014;134(5);e1474

4、National Institute for Health and Care Excellence. Bronchiolitis: diagnosis and management of bronchiolitis in children. Clinical Guideline NG 9. June 2015.

5.Pedro A Piedra, MD，Ann R Stark, MD.Bronchiolitis in infants and children: Treatment, outcome, and prevention.Uptodate

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