让那只“皮袋子”瘪下去|协和八

腹水患者的肚子的确很像装满的皮袋子（Image by wertyfy2 from Pixabay ）

其中，顽固型腹水包括利尿剂抵抗性腹水和利尿剂难治性腹水，前者指对限钠、利尿治疗无反应或早期复发；后者则指利尿剂相关副作用过大。

螺内酯是肝硬化腹水治疗的首选药物，治疗肝硬化少量腹水效果显著。肝硬化腹水患者钠、水潴留的主要原因是肾脏近曲、远曲肾小管钠重吸收增加。

螺内酯为醛固酮的竞争性抑制剂，作用于远曲小管和集合管，阻断Na⁺-K⁺和Na⁺-H⁺交换，导致水钠排泄增多。

螺内酯应用的起始剂量为40～80mg/日，以3～5日阶梯式递增剂量，常规用量上限为100mg/日，最大剂量不超过400mg/日。

不良反应主要为高钾血症、男性乳房发育胀痛、女性月经失调、行走不协调等。

呋塞米是最常用的袢利尿剂，主要通过抑制肾小管髓袢升支粗段与Na+、Cl-配对转运有关的Na+-K+ATP酶，从而抑制NaCl的主动重吸收，导致水钠排泄增多。

呋塞米存在明显的剂量效应关系，随着剂量加大，利尿效果明显增强，且药物剂量范围较大。肝硬化患者口服呋塞米的生物利用度较好，静脉效果优于口服。

呋塞米推荐起始剂量20～40mg/日，3～5日可递增20～40mg，常规用量上限为80mg/日，每日最大剂量可达160mg。

不良反应包括体位性低血压、低钾、低钠、心律失常等。对于肝硬化中量或大量腹水患者，螺内酯联合呋塞米的疗效与安全性明显优于单用螺内酯序贯或剂量递增治疗，且髙钾血症的发生率显著降低，使用螺内酯与呋塞米的剂量比例为100：40。

理想的利尿效果为每日体重减轻0.3～0.5kg（无水肿者）或0.8～1kg（有下肢水肿者）。过快过量的利尿会导致水、电解质紊乱，严重者诱发肝性脑病和肝肾综合征，给予患者利尿治疗的同时应密切监测体重变化及血电解质、肾功能。利尿药物相关不良反应大多出现在治疗1周内，建议在用药3天内监测SCr、血钠、钾离子浓度等以及时评估。

1.利尿药物治疗应答反应（显效、有效及无效）包括24小时尿量、下肢水肿及腹围 3 个主要指标的综合评估。

利尿剂治疗反应评估

2.腹水治疗无应答反应指的是：

（1）4天内体重平均下降<0.8kg/天，尿钠排泄少于50mEq/天；或已经控制的腹水4周内复发，腹水增加至少1级；

（2）出现难控制的利尿药物相关并发症或不良反应。

参考文献

作者：清华大学医学实验班2015级 石琳

审阅：北京协和医院消化内科 舒慧君 副主任医师

编辑：凡拉明蓝 大论是弘