肌钙蛋白为何全面碾压心肌酶?史上最全面的解读来了

2022-10-16 02:19:10

根据国家心血管病中心2020年9月11日发布的《中国心血管病健康和疾病报告2019》内容显示，目前中国心血管病患人数高达3.30亿。当前新冠疫情下，心血管疾病患者更应综合防控。

急危合并症患者诊疗现状

2020年2月9日，钟南山院士团队的研究论文指出：约25.2%的新冠患者至少存在一种基础疾病，例如糖尿病、高血压、冠心病、慢性阻塞性肺病等。同年2月17日，一项基于7万个新冠肺炎病例的流行病学调查结果显示，有合并症患者的病死率明显增加，其中合并心血管疾病的患者居病死率首位，达10.5%。

与此同时，此次疫情的爆发也暴露出，在心血管疾病患者的治疗和管理工作中还存在一些薄弱环节。根据国家整体防控方案，绝大部分地区启动限制出入、限制交通等“封城”措施，此形势下必然对急性心肌梗死患者的紧急救治和转运救治流程造成重大影响。

而急性心肌梗死发病急、致死性高、最佳救治窗口期短，并且容易合并呼吸系统传染及呼吸、循环衰竭等情况发生，因此更加需要及时的积极治疗。

解密急性心梗

急性心肌梗死是冠状动脉急性持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。形象地说，导致急性心肌梗死发生的根本原因就是供应心脏的血管被“堵塞”了。

没有明显诱因的情况下，血管被“堵塞”的部位会慢慢地扩散，这也就是我们常说的心肌缺血。而一旦在“堵塞”的部位出现斑块破裂，就会形成血栓堵塞血管，导致心肌缺血坏死，从而迅速造成恶性心律失常和心脏骤停。

心梗的诊断起源

18世纪，英国内科医师William Heberden已经对“心绞痛”的临床症状进行了详细的描述。研究发现，心绞痛症状与冠状动脉的解剖狭窄相关。但当时的医生认为冠状动脉闭塞后患者无法存活，所以并无心肌梗死的诊断。

19世纪下半叶，欧洲的医师和病理学家Quain Richard, Malmsten J.P和Duben G.W发现冠状动脉栓塞和心肌脂肪浸润、心肌疤痕、心脏破裂、心肌纤维化之间存在必然联系。20世纪初期（1901年），德国医师Ludolf Krehl报道了急性冠状动脉阻塞所导致的临床特点，指出急性冠状动脉阻塞不一定致命。

1912年，James Herrick医师首次报道了急性心肌梗死的临床特点：持续性胸痛、呼吸困难。当时的诊断方法只有症状和听诊器，很多心肌梗死的诊断是患者死后尸检得出。至此，人类初步认识了心肌梗死这种疾病。

20世纪90年代，在血清谷草转氨酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶、α-羟丁氨酸脱氢酶（HBDH）和肌酸激酶（CK）的基础上，又发现了高特异性的血清心肌坏死标记物，例如肌酸激酶同工酶（CKMB）、肌红蛋白（MYO）、肌钙蛋白（cTn）。由于AMI的症状复杂，显示持续性胸痛伴大汗仍是我国AMI最常见的临床表现。仍有1/3AMI的症状不典型、变化多样，危及生命的AMI极易被漏诊。伴随着心电图学的进展、心导管的发展、新型超敏心肌坏死标记物的发现，迫切要求制定新的诊断标准。

2000年ESC、ACC联合发布了第一版《心肌梗死通用定义》。满足下列条件之一，AMI即被确诊：

2007年第二版《心肌梗死通用定义》由欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学会基金会（ACCF）、美国心脏协会（AHA）、世界心脏联盟（WHF）四个心脏病学团体对心肌梗死进行重新定义并达成共识。

第二版《心肌梗死通用定义》中特别强调：肌钙蛋白是"优先"选用的生物标记物。它是一种调节心肌细胞收缩的蛋白质分子，由三个亚基组成，分别为肌钙蛋白C（TnC）、肌钙蛋白T（TnT）和肌钙蛋白I（TnI）。

当心肌细胞损伤时，肌钙蛋白（cTn）很快就会被释放入血液，从而导致血液中的浓度持续升高，一段较长的时间内，有非常明显的心脏损伤特异性。

由此，cTn作为生物标志物，就灵敏性和特异性而言，明显优于早期标心肌标志物，如肌红蛋白（MYO）、肌酸激酶同工酶（CK-MB），已经成为目前诊断AMI和对急性冠脉综合征（ACS）危险分层的主要依据之一。cTn在心肌损伤时通过破损的心肌细胞膜释放到外周血中，在心肌损伤4～6h后便会升高，可持续10余天，并且能够反映心肌损伤程度，因持续时间长，可诊断延迟的AMI。

随着心脏生物标志物应用的不断完善发展，cTn已成为诊断AMI的首选心脏标志物。cTn的变化、患者的临床症状、心电图动态演变共同构成了AMI诊断的三大基石。

2012年ESC、ACCF、AHA和WHF共同制定了第三版《心肌梗死通用定义》。新特点包括：强调了超敏肌钙蛋白cTn的应用价值。

2018年ESC、ACCF、AHA和WHF共同制定了第四版《心肌梗死通用定义》。

由欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学会基金会（ACCF）、美国心脏协会（AHA）、世界心脏联盟（WHF）四个心脏病学团体制定的四版《心肌梗死通用定义》中，肌钙蛋白检测已然成为心肌损伤的“金标准”，那么在AMI患者体内的肌钙蛋白动力学的理想化观点又是如何？

对于急性心肌损伤，包括急性心肌梗死后的患者，下图为早期心肌肌钙蛋白动力学的图解。

生物标志物释放进入循环的时间取决于血流和症状发作后多久才获取血样本。因此，只考虑小幅变化作为诊断可能存在问题。此外，很多共病可升高cTn值，特别是hs-cTn值，故在基线时数值升高就可能存在，即使在症状发作后早期就诊的心肌梗死患者也是如此。cTn值的变化可用于确定急性与慢性事件，图中表明了检出这些变化的能力。cTn值升高通常可在一次急性事件后几天内被检出。

2020年欧洲心脏病学会发布正式宣布全球进入 hs-cTn 时代。

hs-cTn 与 cTn 检测的是同一种物质，因为检测方法的灵敏度不同，所以命名不同。目前，hs-cTn 的统一定义要求同时满足 2 个条件：首先，第 99 百分位值处的变异系数（coefficient of variation，CV）≤ 10%。其次，在健康人群中，低于第 99 百分位值的检出率要超过 50%。相比于普通 cTn，由于 hs-cTn 的高灵敏度，它就可以提前检测出肌钙蛋白的变化。

通过对AMI整个发展历程的了解，以血清生物标志物诊断的角度去看，由早期的血清谷草转氨酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶、α-羟丁氨酸脱氢酶（HBDH）和肌酸激酶（CK），到高特异性的血清心肌坏死标记物：肌酸激酶同工酶（CKMB）、肌红蛋白（MYO）、肌钙蛋白（cTn）、高敏肌钙蛋白（hs-cTn）。科学的进步不断地影响着人们对于AMI血清学诊断的认知，并且相信在未来会研究出更加成熟的标志物来诊断AMI。

那么，就临床来说，一款结果准确、项目齐全、操作简单的心脏标志物检测仪器就可以极大地方便临床缩短早期排除或确诊AMI的时间。

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【参考文献】

[1]国家心血管疾病中心.中国心血管健康与疾病报告2019[R].北京，2019.

[2]Guan W.-J,Ni Z.-y，Hu Y，et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China[J]. N Engl J Med 2020; 382:1708-1720.

[3]中国疾病预防控制中心新型冠状病毒肺炎应急响应机制流行病学组. 新型冠状病毒肺炎流行病学特征分析[J].中华流行病学杂志，2020，41(2)：145-151.

[4]蒲泽晏, 龚国忠, 刘世军,等. 心肌标志物检测在早期诊断急性心肌梗死中的价值[J]. 国际检验医学杂志, 2014, 000(002):144-145.

[5]李琦.心肌梗死血清学标志物的研究进展和应用[J].中国现代实用医学杂志，004(002)：42-44.

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编辑：yeah 审校：小冉

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