谁来养医生?医疗价格改革能破解吗

作者 | 梁嘉琳

图源 | 图虫创意

近日，中央八部委联合印发《深化医疗服务价格改革试点方案》，提出，通过3至5年的试点，探索形成可复制可推广的医疗服务价格改革经验。到2025年，上述试点经验向全国推广。方案明确，确保群众负担总体稳定，公立医疗机构间价格调整总量有保有压。

长期以来，医疗界普遍存在一种呼声，一方面希望降低药品（简称“药”）、高值医用耗材（简称“耗”）占医疗机构收入的比重，即“药占比”“耗占比”；另一方面希望提高医疗服务占医疗机构收入的比重，体现医务人员（医师、药师、护士等）的技术劳务价值，特别是让医疗服务价格与医务人员薪酬联动起来，破解价格管制条件下的倒挂问题，比如：手术医生时薪不如家政工。

随着国家药品、耗材集中带量采购全面推进，外界一度预期，药品、耗材流通环节的不合理费用被挤掉之后，省下来的钱通过医疗服务涨价补回来。国家医保局相关负责人对此表示，桥归桥、路归路，集采降价腾出的医药费用空间首先要向人民群众释放改革红利。

笔者认为，本轮深化医疗服务价格改革，看病价格不普涨隐含了两层逻辑：一方面，随着药品、耗材“零差率”销售全面实施，明面上，公立医疗机构对医药产品已无利可图，即便仍存在地下的“带金销售”空间（如：在集中带量采购之后由医院私自进行二次议价获得的“返点”，支付给医务人员个人的各类回扣），也是非法收入，价格改革没有义务也决不允许予以保障。

另一方面，近期发布的一些专业调查报告也显示，公立医院年均现金薪酬已经高于城镇单位就业人员平均工资。因此，不是医务人员群体薪酬总体不高，而是医务人员内部收入分配不均。其中，科室之间的收入分配不均需要理顺比价关系，缩小儿科、护理等薄弱学科与其他强势学科之间的差距。至于不同职称、职级之间的收入差距中的“灰色收入”“黑色收入”部分则需要强化外部监管。“剥削”医务人员的不是医保基金，而是部分公立医疗机构不公正的等级制，只有打破“小医生多干活少拿钱”“大医生找人代笔/捉刀却拿大头”的利益格局，才能在医疗共同体实现“先富带后富，最终实现共同富裕”。

从更宏大的历史观看，改革开放40多年，公立医疗机构——医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室等——回归公益性的激励机制尚不完善，部分门诊、住院患者仍遭受过度诊断、过度治疗、过度护理。特别是在基层医疗机构，“大检查”“大输液”“大处方”等超医学指南、超诊疗用药行为时有发生。受此影响，民众“看病难”“看病贵”等老大难问题仍然存在。

在这背后，要想斩断公立医疗体系的逐利动机，我国围绕“以何养医”问题，仍在“摸着石头过河”。

第一阶段是“以产养医”，改革开放初期，国家一度将医疗卫生事业适用于产业发展规律，用管企业的方式管医院，鼓励公立医院经营电器行等“三产”，提出“建设靠国家，吃饭靠自己”。

第二阶段是“医药养医”“以检养医”，2000年后，即便“三产”被清理，随着医药行业进入高增长期，高达40%以上的药企..费用流入医院和医务人员的口袋，检查检验、外科手术领域的高值医用耗材，以及大型诊断设备也依葫芦画瓢。

第三阶段是“以医养医”，2015-2019年，各地公立医疗机构取消药品、耗材加成之后，维持正常运转所需的合法收入因此减少，各地已经总体上调了一轮医疗服务价格。

随着中央《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，推进医保基金与医药企业直接结算，预计公立医疗机构将越来越多地与隐性的“以药养医”“以检养医”绝缘。但是，医务人员也是人，新冠肺炎疫情常态化防控至今，“要让马儿跑，也要让马儿吃草”是广大医务人员的心声，“何以养医”成为公立医疗体系的公益性回归的命门。

因此，笔者建议：一是医疗服务调价评估指标既要坚持“成本定价法”“收入测算法”（医疗服务收入结构、要素成本变化、药品和医用耗材费用占比、大型设备收入占比），又要力争实现多方利益均衡（医院卫生费用增长、医保基金收支结余、患者自付水平、居民消费价格指数等）。

二是在此基础上，“一分钱，一分货”，遵循“优质优价”“优效优价”原则，适当拉开不同等级的医疗机构之间的定价差距，探索引入中长期的患者临床疗效综合评估、患者自主报告健康结局机制作为调价依据，以价格杠杆推动医疗服务优胜劣汰。

三是强化将医疗服务价格机制与医务人员薪酬、财政投入补偿等机制有效衔接，将医疗机构调价后收入传导到一线医务人员，更多向高诊疗能力、高患者满意度的医务人员倾斜。

（作者为价值医疗顾问专家..秘书长）

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