观点|哪些心电图“早期复极”人群是高危患者?

*仅供医学专业人士参考

Brugada综合征（BrS)的特点是：

在右心前导联出现特定的J点升高，这种心电图模式最初被认为是右心室的ER。Antzelevitch等人指出，BrS和特发性室颤伴ER（ER综合征：ERS)应该归属于同一类别的J波综合征。

实际上，BrS和ERS中的J点抬高的导联不同的。

BrS的J点抬高出现在右心前导联，而ERS的显著J波出现在下导联或侧导联。

因此，BrS和ERS这两种综合征的诊断标准是不同的。

BrS的诊断非常简单：如果患者有1型心电图（凹陷型ST段抬高），无论是否有症状、家族史和VF，都可以诊断为BrS。

2016年，Antzelevitch 等人提出了一个新的基于积分系统的BrS 诊断标准。根据评分系统分为3类：可能/不确定的 BrS，可能的BrS和非诊断性。使用这个评分系统，如果患者只有自发的1型心电图，就可以被诊断为可能/不确定的BrS。因此，检测1型心电图对BrS的诊断非常重要。

ERS的诊断也是基于心电图的发现，然而，该诊断有一个局限性。

Antzelevitch等人提出了用于诊断ERS的上海评分系统：根据积分将ERS患者分为3类，即可能/不确定、可能和不能诊断。如果患者有室颤和高J波（≥2毫米)，可以诊断为ERS。如果患者有高J波，但没有症状、PVC或家族史，则被归为不能诊断。

既然无症状的1型心电图患者可以被诊断为BrS，为什么无症状的高J波者不能被诊断为ERS?

要回答这一问题，首先要看Brugada心电图和J波的发生率。

据报道，在普通人群中，Bruqada心电图的发生率约0.3%，但在普通人群中，ER的发生率高达20-30%。因此，如果仅根据心电图进行诊断，会有很多ERS者。

其次，要看无症状者的新发室颤的发生率。

据报道，无症状的BrS患者的室颤发生率为0.5%/年；然而，ER患者的发生率非常低：Rosso等人估计，一般人群中ER患者发生特发性室颤的风险为1:10000。

如果仅通过心电图来诊断ERS，就要筛查大量的受试者，但却只能发现少数高风险的ERS患者。

已有报道称，多种风险标志物能用于识别高风险的无症状者。

在BrS中，各种心电图标志物[包括自发的1型心电图、碎片化的QRS和长的T波峰值到末端的间隔（TpTe)]，以及通过程序性电刺激（PES)诱发的VF，都有助于识别高危患者。

尽管单个因素对室颤的预测能力相对较弱，但几个风险因素的组合可以提高风险预测能力。

1.有研究发现，根据上海评分系统，或可识别BrS高危患者。

2.Sieira等报道的BrS风险分层的积分系统，纳入了自发性1型心电图、家族史、PES诱发的室颤、晕厥、窦房结功能障碍和心脏猝死。

3.Asada等人发现，两个心电图标志物（碎片化的QRS和长TpTe间期）和PES诱发的VF相结合，有助于识别高危的无症状患者。两种心电图标志物和可诱发的VF的无症状患者新发病的发生率为4.4%/年。

尽管尚未确定在风险分层中应使用哪些风险标志物，但至少有多种工具来评估无症状的BrS患者的风险。

有学者报道称，恶性的ER模式提示VF的高风险。

但与BrS不同的是，ER模式的判定大多数基于心电图的发现，但通过程序性电刺激（PES)诱发的VF不能预测预后。

长的TpTe间期、水平或下斜的ST段、高振幅的J波（≥0.2mV)和J波的动态变化是恶性ER模式。然而，由于ER的发生率高，而无症状ER者新发的VF的绝对风险非常低，目前还没有可靠的方法对无症状者进行有效的风险分层。

举例来说，下面这位患者,其ERS诊断过程就相当困难。

一名24岁男性在常规体检时，发现了高大的J波,没有任何症状或猝死的家族史。

心电图显示：下后壁导联有高大的J波(0.45mV)，运动后J波振幅下降。

该男子在夜间睡觉时，动态心电图显示Wenckebach型2度房室传导阻滞。

一年后，他在接受常规体检抽血时，发生了晕厥。

在晕厥发生之前，该男子感到不适，出汗，视线模糊，然后失去了知觉，持续了几秒钟。

动态心电图没有显示任何心律失常事件。

根据典型的前驱症状和情况，诊断为反射性晕厥。

这次晕厥发作一年后，该男子在家中突然死亡。猝死后，终于明确诊断为ERS。

由此可见，对无症状的ER患者进行诊断和风险分层相当困难。

ER可以包括良性ER和恶性ER，要鉴别出真正的恶性ER相当困难。

ER是在QRS复极结束后出现的心电现象，它可以包括去极化的末端和复极化的早期阶段。

Antzelevitch等人通过复极化或去极化的异常来解释J波的机制。根据对ERS患者心外膜标测图的观察，这两种机制都可以产生J波和室颤。

由于目前还没有可靠的方法来区分去极化J波和复极化J波，所以很难在复极化和去极化J波复合的受试者中识别出高危患者。因此，对ER患者进行风险分层的下一个问题应该是区分去极化和复极化J波。