梅开二度|崔勇教授团队完成INSPIRIS RESILIA瓣膜经右腋下微创主动脉瓣及双瓣膜置换手术的全国首秀!

病例1：患者男性，56岁，体重37.5 Kg，身高155 cm；主因“反复活动后胸闷2年”就诊，为求微创手术治疗入院。术前主要诊断：1、重度主动脉瓣关闭不全；2、中度二尖瓣关闭不全；3、前列腺增生；4、高度近视；5、青光眼；6、脑血管畸形。

心脏彩超检查显示，主动脉窦部内径约26 mm，窦管交界约25 mm，升主动脉内径28 mm；LVIDd（舒张期左室内径）58 mm，EF 67%；二尖瓣回声增强，瓣环内径约30 mm，瓣叶关闭时瓣口可见轻-中等量反流；主动脉瓣回声增强，无冠瓣于舒张期脱向左室流出道，关闭时可见大量偏心反流，反流面积约9.0 cm²。结合患者对微创的要求和主动脉瓣生物瓣膜的选择意愿，并根据患者病变特点，计划施行“胸腔镜辅助腋下微创切口主动脉瓣生物瓣置换术”。

术前超声

患者全身麻醉后经右侧腹股沟切口游离股动静脉，超声引导下经右股动、静脉分别插入供血管和静脉引流管，建立体外循环；胸壁微创切口位于右侧腋前线，长约5 cm，经第4肋间进胸；经右上肺静脉置入左心引流管；升主动脉阻断后切开主动脉前壁，分别经左右冠脉开口顺行灌注心脏停跳液。

探查见主动脉瓣瓣叶粘液样变，重度关闭不全；遂切除病变的主动脉瓣，测量适合21 mm生物瓣；换瓣线17针间断褥式缝合瓣环；取21 mm INSPIRIS^[1]主动脉瓣生物瓣，换瓣线缝合瓣膜落座打结，完成主动脉瓣置换。术后转入ICU监护治疗。术后次日患者即脱离呼吸机，并于ICU辅助治疗24小时后转入普通病房。

患者术后第5天复查经胸心脏彩超，结果提示：LVIDd 47mm，EF 66%。各房室腔形态大小正常；二尖瓣回声正常，未见返流；主动脉瓣为生物瓣回声，瓣口未探及异常血流信号；瓣上峰值流速2.1 m/s，峰值压差17 mmHg，平均压差6 mmHg；患者术后第8天，病情平稳，复查胸部CT、心电图等结果无特殊异常，抗凝指标满意，口服华法林抗凝治疗，予安排出院。

病例2：患者男性，44岁。主因“反复活动后胸闷伴背部疼痛1月余”就诊，为求微创手术治疗入院。患者术前主要诊断：1、中度主动脉瓣关闭不全；2、中重度二尖瓣狭窄并关闭不全；3、阵发性心房颤动；4、心功能Ⅲ级(NYHA分级)。

心脏彩超提示，主动脉瓣瓣环直径22 mm，主动脉窦部33 mm，窦管交界30 mm，升主动脉内径33 mm；左房扩大，心尖四腔心切面测量左房大小约84 mm*63 mm；二尖瓣前后叶增厚，回声增强，交界粘连，舒张期开口减小变形，开放幅度约9 mm，二尖瓣水平切面测得二尖瓣瓣口开放面积1.3 cm²。

多普勒超声提示，主动脉瓣为三叶，窦部结构正常，局部增厚，回声增强，瓣叶关闭时可见中等量返流血信号；舒张期二尖瓣口呈以红色为主的多彩镶嵌的射流，血流速度增快，最大流速1.8 m/s，估测有效开放面积约1.1 cm²（PHT法），瓣叶关闭时可见中等量返流血流信号，返流面积约6.7 cm²。结合患者对微创的要求和主动脉瓣生物瓣膜的选择意愿，计划施行“胸腔镜辅助腋下微创切口主动脉瓣生物瓣置换术+二尖瓣生物瓣置换术+胸腔镜下左心耳切除术”。

术前超声

患者全身麻醉后经右侧腹股沟切口游离股动静脉，超声引导下经右股动、静脉分别插入供血管和静脉引流管，建立体外循环。胸壁微创切口位于右侧腋前线，长约5 cm，经第4肋间进胸。经右上肺静脉置入左心引流管。经主动脉后方使用切割闭合器切除左心耳。升主动脉阻断后切开主动脉前壁，分别经左右冠脉开口顺行灌注心脏停跳液。

探查见主动脉瓣增厚，交界黏连，主动脉瓣呈轻度狭窄并中度关闭不全状态。遂切除病变的主动脉瓣，测量适合25 mm生物瓣。取25 mm INSPIRIS^[1]主动脉瓣生物瓣，换瓣线缝合瓣膜落座打结，完成主动脉瓣置换。切开左房，探查见二尖瓣狭窄并关闭不全，瓣叶增厚，前叶基部增厚明显，部分钙化。遂剪除病变二尖瓣瓣叶，测量适合29 mm生物瓣。沿瓣环间断褥式缝合15针，替换为29 mm生物二尖瓣。患者接受麻醉快速康复通道，清醒后即于手术台上拔除气管导管，并转入ICU监护治疗。术后次日晨患者转入普通病房。

崔勇教授：第一例是一位56岁、主动脉瓣重度关闭不全的男性患者，患有先天性Noonan综合征；根据文献资料显示，这种特殊体型的患者往往血管较脆弱，瓣膜置换手术存在一定风险，不建议行微创治疗。第二例患者同样比较特殊，这是一位44岁的男性，既往被诊断为“风湿性心脏病，主动脉瓣、二尖瓣双瓣膜联合病变”，具备外科双瓣膜置换指征；临床实践中，正中开胸治疗是双瓣膜置换患者的一种主流术式，对于该类患者全国绝大多数的医疗中心均会作此选择。确实是如此，两例患者在沟通中均谈到，自多年前首诊罹患心脏瓣膜疾病以来，其实一直被建议行传统正中开胸治疗，但患者对生活质量要求非常高，不愿意接受这种创伤较大的治疗策略，不断奔波求医，一直在寻找一种适合病变、且能满足自身高需求的治疗方法；之后，两位患者了解到，我院心脏外科仅通过右侧腋下小切口（4-5公分）即可完成主动脉瓣膜置换手术，且能够快速安全地完成两个、甚至三个瓣膜的联合手术治疗，前期已有多例病例的积累，遂入我院接受治疗；充分沟通后，两例患者分别给予“右腋下小切口主动脉瓣置换术”、“右腋下小切口主动脉瓣及二尖瓣双瓣膜置换术”。在主动脉瓣膜类型选择方面，两例患者均不愿意长期口服抗凝药，一致拒绝植入机械瓣；考虑到患者经济水平及对术后生活质量的要求颇高，于是均推荐了当前市场上性能极为优异的一款新型外科主动脉瓣生物瓣——INSPIRIS^[1]瓣膜；在充分了解瓣膜的相关信息后，两例患者均十分乐意植入该款瓣膜。令人十分欣喜的是，两例患者瓣膜置换操作十分顺利，尽管第一例患者在关闭主动脉切口时，因血管脆性较高致使主动脉缝合时血管会不断“撕掉”，但在团队的精细操作及协同配合下，最后的止血工作也妥善完成；术后患者血流动力学良好，第一例患者第2天就已成功拔除气管插管，第二例患者更是在手术结束时就即刻苏醒，神志清楚，所有指标稳定，当台就完成了拔管，第2天便可下床活动，对此患者家属激动不已。

腋下小切口瓣膜置换术最早由美国一位临床医师发明，但对技术要求较高，始终未能广泛开展，当2011年本人在国外工作期间了解到这一术式时，就对这种技术产生了浓厚的兴趣，并坚信这种术式具有的巨大发展前景。于是回国后，在2018年带领团队开始研究这一新型术式，首先从较为基础的二尖瓣疾病治疗领域着手，后成功拓展至主动脉瓣疾病，经过多年的摸索，本中心已完成单纯右腋下二尖瓣置换数百例、单纯右腋下主动脉瓣置换近100例。此外，去年7月份时本中心又一次在国内率先攻克“胸腔镜辅助经右侧肋间微创多瓣膜”技术，至今手术总量已达50余例，经治患者最高年龄可达78岁。值得注意的是，当采用侧面的腋下切口时，主动脉瓣距离较远，术者需要手持长器械，通过5厘米左右的小型开口进至心脏，精准地找到位置，完成手术，本身就存在很多挑战；如要成功掌握该项技术，术者需要接受全新的训练模式，以二尖瓣置换手术为基础，经过一定的适应期，在反复尝试、摸索后，也可逐渐上手。

自INSPIRIS^[1]瓣膜国内上市至今，国内各大中心已不断开始尝试，手术方式不仅涉及正中开胸，同时也包含胸骨旁小切口手术，以及Bentall、Wheat等特殊术式；而本团队连续开展的两例手术凭借右腋下微创术式的加持，更是以一种特殊的方式再次展示了该款瓣膜的无限魅力！在手术过程中，该款瓣膜“即取即用”的特点令人印象十分深刻；作为一款干瓣，INSPIRIS^[1]瓣膜特别采用了甘油化处理技术，术前可省略常规瓣膜需清洗数分钟的步骤，节省了手术操作时间。从理论及临床试验结果角度出发，INSPIRIS瓣膜成功搭载了RESILIA组织，耐久性大幅度提升，使用寿命将突破常规生物瓣膜的15年，甚至可达到20年；即使数年后生物瓣膜出现了衰败，而因瓣膜自身的瓣架可扩展设计特点同样允许再次植入一枚介入瓣膜，进而实现瓣中瓣操作。此外，该款瓣膜的植入操作未增加新的难度，与以往的瓣膜植入具有良好的延续性，未使用过该款瓣膜的术者上手不存在较大问题。综合来看，INSPIRIS^[1]瓣膜确实是目前为止性能无比优异的一款生物瓣膜，对于生活质量要求高的患者而言更是一种很好的选择。

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