低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的危险因素，也是预防主要不良心血管事件的靶目标。近年来随着证据更新，甘油三酯（TG）、残余胆固醇和富含甘油三酯的脂蛋白（TGRL）在ASCVD发展中的作用备受关注。甘油三酯水平升高是ASCVD的风险增强因素。在最大限度地降低LDL-C治疗后，可以考虑降低甘油三酯治疗进一步降低持续性高甘油三酯血症患者的ASCVD风险。7月28日，美国心脏病学会（ACC）发布了关于降低持续性高甘油三酯血症患者ASCVD风险的专家共识决策路径。共识定义了持续性高甘油三酯血症，讨论了生活方式干预、他汀类药物和非他汀类药物三种治疗方式。
2018 AHA/ACC胆固醇指南推荐使用合并队列方程估计一级预防中的10年ASCVD风险。甘油三酯升高的患者即使使用了他汀类药物治疗，其ASCVD事件发生率仍然很高。流行病学和孟德尔随机化研究表明，甘油三酯升高在动脉粥样硬化中的因果作用是由于高度致动脉粥样硬化的、富含胆固醇的残余颗粒（极低密度脂蛋白[VLDL]残余物）增加，这与高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）的减少和小而密的低密度脂蛋白颗粒的增加有关。
共识强调对高甘油三酯血症患者（≥20岁的成人）进行必要的生活方式干预，以及使用他汀类药物和基于甘油三酯风险的非他汀类药物降低持续性高甘油三酯血症患者的ASCVD风险，主要适用于以下人群：①已确诊的ASCVD患者；②合并糖尿病和其他危险因素的患者；③高危一级预防患者；④严重高甘油三酯血症患者。
甘油三酯轻中度升高：甘油三酯在空腹时≥150 mg/dl或非空腹时175~500 mg/dl；
甘油三酯重度升高：空腹时甘油三酯≥500 mg/dl定义为，尤其是≥1000 mg/dl；持续性高甘油三酯血症：在至少4~12周的生活方式干预下，使用稳定的、最大耐受剂量的他汀类药物（有使用指征），并对继发病因进行管理后，甘油三酯水平≥175 mg/dl。
在开始基于甘油三酯风险的非他汀类药物治疗之前，应进行空腹血脂检测。建议间隔≥2周检测≥2次空腹血脂水平。在大多数患者中，餐后甘油三酯水平升高幅度很小，在12-27 mg/dl之间。年龄≥20岁且未接受降脂药物治疗的成人，空腹或非空腹血脂可用于估计ASCVD风险并记录基线LDL-C。对于非空腹甘油三酯≥400 mg/dl的患者，建议复查空腹血脂，以获得更准确的甘油三酯和基线LDL-C水平。空腹血脂也是诊断代谢综合征的必需指标。对于有早发ASCVD或遗传性血脂异常家族史的人群，应识别无ASCVD的血脂异常患者；并评估生活方式干预和降脂药物的效果和依从性，确定甘油三酯≥500 mg/dl的胰腺炎高危人群，监测治疗反应。
高甘油三酯血症的常见继发性病因包括控制不佳的糖尿病、慢性肾脏病、代谢综合征/肥胖、妊娠、慢性炎症性疾病、酒精和高饱和脂肪饮食等。药物因素包括β受体阻滞剂、利尿剂、胆酸螯合剂、类固醇、雌激素、HIV蛋白酶抑制剂、他莫昔芬、环磷酰胺和免疫抑制剂等。遗传性高甘油三酯血症最常见的继发诱因是多因素乳糜微粒血症综合征，其次是家族性乳糜微粒血症和家族性部分脂肪代谢障碍。甘油三酯≥1000 mg/dl与乳糜微粒血症有关；当甘油三酯>1500 mg/dl时，通常与乳糜微粒血症综合征有关，临床表现包括发疹性..瘤、视网膜脂血症、腹痛和胰腺炎。这些疾病的治疗方案各不相同。
生活方式干预和继发性病因控制是高甘油三酯血症患者管理的基础。生活方式干预包括心脏健康饮食、运动（150分钟/周的中等强度运动或75分钟/周的高强度运动）、戒烟、限制饮酒和体重控制（减重5%~10%），强调个体化建议。当甘油三酯明显升高时，应限制酒精摄入或戒酒。重度高甘油三酯血症的饮食要求与中度高甘油三酯血症显著不同：前者应将所有脂肪摄入量限制在≤20~30g；后者为低饱和脂肪（脂肪卡路里占30%~35%），高蛋白质摄入，严格限制高升糖指数食物，特别是果糖和淀粉。
他汀类药物可以使甘油三酯水平升高患者的TG降低10%-30%，降低幅度呈剂量依赖性。对于无糖尿病或LDL-C≥190 mg/dL、10年ASCVD风险≥7.5%且<20%人群的一级预防，若合并持续性高甘油三酯血症，支持开始使用中等强度的他汀类药物（IIa）。对于10年ASCVD风险5%至<7.5%的持续性高甘油三酯血症患者，建议医患讨论后开始中等强度他汀类药物治疗（IIb）。
在充分的生活方式干预和他汀类药物治疗后，仍有持续性高甘油三酯血症（空腹），若符合以下条件，可考虑非他汀类药物治疗：（1）患有临床ASCVD，空腹甘油三酯≥150 mg/dL，或非空腹甘油三酯≥175 mg/dL且<500 mg/dL，进行二级预防；
（2）年龄≥40岁，患有糖尿病，无ASCVD，空腹甘油三酯≥150 mg/dL，或非空腹甘油三酯≥175 mg/dL且<500 mg/dL；
（3）年龄≥20岁，无ASCVD或糖尿病，空腹甘油三酯≥150 mg/dL，或非空腹甘油三酯≥175 mg/dL且<500 mg/dL；
（4）年龄≥20岁，患有严重的高甘油三酯血症，甘油三酯≥500 mg/dL，尤其是≥1,000 mg/dL。降低甘油三酯水平的药物包括贝特类药物和处方级ω-3脂肪酸，它们对严重的高甘油三酯血症是有效的，但在预防和降低ASCVD风险方面价值不大。共识强调处方高剂量的ω-3脂肪酸而不是非处方剂量的鱼油治疗高甘油三酯血症，以减少甘油三酯持续轻中度升高、合并ASCVD和糖尿病患者的心血管事件。非处方鱼油产品被归类为膳食补充剂，不能与处方级ω-3脂肪酸互换。非处方鱼油产品尚未被证明具有心血管结局益处，因此不推荐用于降低ASCVD风险。
在考虑甘油三酯水平之前，共识强调使用基于LDL-C的治疗作为一级预防：（1）在没有ASCVD或糖尿病的成人中，对于甘油三酯轻中度升高（150~500 mg/dl）者，没有使用非他汀类药物降低甘油三酯的指征。（2）对于20-39岁、持续空腹甘油三酯500-999 mg/dl的成人，强调低脂饮食，并考虑使用非诺贝特或处方ω-3脂肪酸（OM-3FA）以降低胰腺炎风险。对于40-75岁、10年风险≥5%的ASCVD或糖尿病患者，开始或强化他汀类药物治疗，强调低脂或极低脂饮食，并考虑使用非诺贝特或处方ω-3脂肪酸以降低胰腺炎风险。（3）甘油三酯≥1000 mg/dl者，强调极低脂饮食（脂肪占总热量的10%~15%，≤20~30 g，甚至考虑去乳糜饮食直至甘油三酯<1000 mg/dl），治疗高血糖并重新检测甘油三酯水平。开始处方ω-3脂肪酸，如果使用了他汀类药物，可以选择非诺贝特而不是吉非罗齐，并注意贝特类药物与他汀类药物的潜在药物相互作用。文献索引：Virani SS, Morris PB, Agarwala A, et al. 2021 ACC Expert Consensus Decision Pathway on the Management of ASCVD Risk Reduction in Patients With Persistent Hypertriglyceridemia: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. Jul 28, 2021.
