重磅!程兆云教授团队王圣教授圆满完成国内首例应用爱德华INSPIRIS RESILIA主动脉瓣膜的微创Wheat手术病例

2021年5月28日，阜外华中心血管病医院程兆云教授团队的王圣教授带领心脏外科团队应用INSPIRIS RESILIA[1]主动脉瓣（以下简称INSPIRIS[1]），为一例66岁的主动脉瓣重度反流合并升主动脉中度扩张患者实施了经胸骨上段小切口的微创Wheat手术（“保留主动脉窦的主动脉瓣和升主动脉置换术”），不仅成功完成了首枚微创INSPIRIS[1]瓣膜在本中心的临床应用，更是通过“INSPIRIS[1]瓣膜行微创Wheat手术”的全国首秀展示了该款瓣膜独特的设计优势及优异的血流动力学表现。为进一步了解新型INSPIRIS[1]的设计特点及术者临床应用中的自我体会，《门诊》杂志对王圣教授进行了采访。接下来，就让我们一同回顾术中的精彩瞬间及专家的自我观点与建议。


病例描述 ｜ 主动脉瓣重度关闭

不全、升主动脉扩张





患者男，66岁。心脏超声提示，主动脉为三窦三叶，三瓣缘轻度增厚，回声增强，瓣叶开放正常，关闭时对合不拢，主动脉瓣重度关闭不全；二尖瓣、三尖瓣开放正常，关闭欠佳，二尖瓣、三尖瓣轻度反流；左心增大，升主动脉增宽（直径46 mm）；室间隔增厚，左室下壁、后壁基底段至心尖段运动及增厚率减低。彩色CDFI提示，舒张期主动脉瓣下探及大量反流信号，反流面积12.9 cm2。收缩期二尖瓣房侧探及少量反流信号，反流面积3.0 cm2。收缩期三尖瓣房侧探及少量反流信号，反流面积2.5 cm2，PK为2.3 m/s，PPG为21 mmHg，估测肺动脉收缩压约26 mmHg。
M值及二维超声

多普勒超声

综合上述评估结果，拟对患者行“保留主动脉窦的外科主动脉瓣和升主动脉置换”，采用经胸骨上段小切口行微创Wheat手术。在瓣膜类型选择方面，因患者年龄为66岁，可选择生物瓣膜；在众多生物瓣膜产品中，考虑到INSPIRIS[1]瓣膜自身具备的种种优势，对患者带来良好的远期预后有益，则最终决定为其植入一枚23 mm型号的INSPIRIS[1]瓣膜。

成功植入 | 人工生物瓣功能良好，

未见瓣周漏；升主动脉血流通畅





术中采取仰卧位，胸骨上段小切口，经升主动脉插管和股静脉插管建立体外循环；首次心脏停搏液在切开升主动脉后直接做左、右冠状动脉灌注；切除主动脉瓣叶，保留围绕左、右冠状动脉开口处的主动脉窦壁。
用INSPIRIS[1]瓣膜替换主动脉瓣，并取1段人工血管修剪至合适形状，替换病变的升主动脉；将原有主动脉壁包裹在人工血管外，开放升主动脉，体外循环辅助，待心率、血压平稳后停体外循环，最后关胸，结束手术。术后超声提示，主动脉瓣位人工生物瓣上流速：PK为1.7 cm/s，PPG为12 mmHg，人工生物瓣功能良好，未见瓣周漏；升主动脉血流通畅。
M值及二维超声

多普勒超声


术后点评 ｜ INSPIRIS[1]瓣膜

临床应用前景广阔！





王圣教授：这是一例66岁的男性患者，术前超声检查提示主动脉瓣重度关闭不全、瓣叶钙化，且左心增大，需进行主动脉瓣置换。事实上，依照本团队的业务能力，该例患者实施介入治疗或外科换瓣均可；但考虑到患者合并症较少、外科手术评分低危，依照相关指南建议，外科换瓣对于这类患者属于一种较为可靠的标准术式，遂决定采取外科主动脉瓣置换。因为传统的外科瓣膜置换术通常需要锯开胸骨，手术创伤较大（切口约20公分）、患者术后恢复较慢，所以当具备微创手术操作能力及条件时，本团队决定通过微创小切口的方式，在保证相似手术效果的同时为患者带来更多获益。然而，在微创外科治疗领域又涉及到不同类型的手术方式，对于该例患者，其特殊性在于主动脉瓣病变合并升主动脉中度扩张（平均直径46 mm），不但需要置换主动脉瓣，还需应用人工血管置换升主动脉，手术相对复杂、操作难度较高；为保证手术安全，决定选择胸骨上段小切口行外科换瓣。临床实践中，当需处理主动脉根部病变时，Bentall手术是一种常用的、较为基础的术式，但其需“整体”地置换主动脉瓣、主动脉窦部及升主动脉；该例患者未存在主动脉窦部病变，Bentall手术不是最佳选项，而应积极采取Wheat术式。值得一提的是，为顺利完成Wheat手术，Bentall技术的熟练掌握是至关重要的前提。

在手术术式确定之后，下一步则需明确置换瓣膜的类型。因为患者年龄为66岁，则可选择生物瓣膜，哪一种更为适合该例患者呢？首要考虑的因素则是生物瓣膜的耐久性，当前生物瓣膜可分为猪心包、牛心包两大类，从既往研究数据可知，牛心包生物瓣突出的优势主要体现在“大开口面积”；可想而知，在瓣膜耐久性相似的情况下，术后瓣膜开口面积越大、跨瓣流速及压差会更小，那么患者远期预后更佳，INSPIRIS[1]新型生物瓣也已于2021年5月在国内正式上市。新一代产品，往往拥有/涵盖新的科技要素及方法，理论上预示着更为优异的远期效果，对此COMMENCE试验5年优秀随访数据一定程度上给予了印证。综合考虑下，本团队最终为患者选择了这款INSPIRIS[1]瓣膜；不仅完成了阜外华中的第二枚INSPIRIS[1]瓣膜的成功植入，更是在国内首次通过微创Wheat手术为患者顺利植入该款新型生物瓣膜，整体手术时间较短，且术后患者恢复良好，无疑是一件特别值得庆祝的事情！

结合本次手术操作，个人认为，该款瓣膜确实属于一款凝聚多种独特设计亮点的划时代外科生物瓣膜。首先，该款瓣膜所搭载的RESILIA组织特别采用了甘油化处理，实现了瓣膜的干燥保存；瓣膜不需要保存于戊二醛溶液中，打开包装后可直接使用，节省了术前瓣膜清洗所需的时间。其次，瓣架低、开口面积大，在降低冠脉阻挡、主动脉壁损伤风险的同时，也可尽量规避体重较重或者瓣环较小患者易于面临的人工瓣膜-患者不匹配（PPM）问题。最后，“X光下可识别标志”、“可扩展瓣架”两种独特设计均体现出了INSPIRIS瓣膜的远见性及前瞻性，可为患者未来瓣中瓣技术的实施提供可能及便利；前者可帮助术者正确、快速识别出既往植入的瓣膜型号，后者则可允许球囊在原有瓣膜的基础上适当扩张以便植入更大型号的介入瓣膜，从而保证足够大的开口面积，为患者良好预后的获得奠定基础。

近年来，伴随介入治疗手段的迅速改进、介入医师经验的积累，以及越来越多高水平临床研究证据的支持，经导管主动脉瓣置换（TAVR）的适用人群快速扩展，指南的推荐级别也愈来愈高。早期，TAVR治疗主要针对那些年龄太大、体弱、无法承受心内直视手术的患者，而当前该技术的适应范围已扩展至外科主动脉瓣置换（SAVR）手术中风险的患者，甚至在某些中心也已应用于外科低危患者，势必会对外科主动脉瓣置换领域的发展造成一定冲击。面对这种挑战，心外科医师应积极转变思维，充分结合自身优势，不断学习新技术、掌握新器械，为SAVR领域未来积极、健康的发展贡献一份力量。当前，INSPIRIS[1]瓣膜进入中国市场的时间尚短、应用例数尚少，但个人相信在患者对自身生活质量要求愈高的情况下，随着更多患者了解到该款瓣膜所具备的优异血流动力学表现及远期效果，其势必会迎来临床应用的广阔前景！


1. NMPA ..证号：国械注进20203130521




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