肿瘤不容忽视的第二号杀手—VTE，该如何防治?

作者：因果

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静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）是血液在静脉系统内异常凝结，阻塞血管而引起的一系列病症，主要包括深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PE）。

恶性肿瘤是引发VTE最重要的危险因素，VTE已经成为肿瘤患者的第二大死因。首次发生VTE的病例中20%~30%与肿瘤相关，其中接受化疗的患者约占13%。

肿瘤患者较非肿瘤患者VTE风险升高4~7倍，VTE复发的风险高3倍，肿瘤患者2年VTE累计发病率为0.8%~8.0%；肿瘤转移患者较未转移患者VTE的发病风险增加3~14倍；住院患者发生VTE的风险约为5.4%；接受化疗的患者VTE发病的风险增加7倍。在不同类型肿瘤中发生率从4%到20%不等，高发肿瘤为胰腺癌、肺癌、胃肠道肿瘤、卵巢癌等。

VTE的发生导致肿瘤患者死亡和并发症的风险升高。研究显示肿瘤合并VTE在6个月的死亡风险为94%，而非肿瘤性疾病合并VTE在6个月的死亡风险是29%，增加了约3倍。

流程图

Step1：评估是否发生VTE（询问病史+查体+辅助检查）

①　询问病史：根据Khorana 量表或Caprini 量表中的内容进行病史询问。

②　查体：计算BMI；双上肢或双下肢是否存在不对称性肿胀、疼痛、沉重感；是否有不明原因的呼吸急促、胸痛、心动过速、情绪不安、晕厥；有无在外周静脉置管，包括CVC、PICC、输液港等。

③　辅助检查：包括基本实验室检查（血常规、PT、APTT、D-二聚体、FDP、C蛋白等）和影像学检查（双下肢/上肢静脉彩超、肺动脉 CTA等）。

Step2：未发生VTE者，完善VTE发生风险评估，根据危险分层制定预防措施

VTE风险评估主要使用Caprini 量表和Khorana 量表进行评估，其中Caprini 量表倾向适用于外科手术患者，Khorana 量表倾向适用于内科和门诊患者。

①　Caprini 量表

Caprini 风险评估量表的目标人群是内科和外科住院患者，其更侧重外科患者。根据不同危险评分，手术患者30天内VTE发生率分别为：0~1分（0），2分（0.70%），3~4分（0.97%），5~6分（1.33%），7~8 分（2.58%），9 分及以上（6.51%）。

Caprini 量表

②　Khorana 量表

Khorana风险评估量表是根据一项纳入约2700例肿瘤患者的前瞻性观察性研究所建立的，在中位时间为2.5个月的时间内，低风险患者（0分）的静脉血栓发生率为0.3%，中度风险患者（1~2分）的静脉血栓发生率为2%，而高风险患者（≥3分）的静脉血栓发生率为6.7%。

Khorana 量表

③有条件的情况下，可以同时给患者采用两种量表评分，以危险分层高者为指导后续处置措施依据。

Step3：发生VTE者，根据出血风险评估决定是否抗凝治疗

VTE风险评估及处理流程图

1. VTE基础预防

①　加强健康教育

②　足踝主/被动运动，被动挤压小腿肌群

③　注意尽早下床活动

④　避免脱水

2. VTE机械预防

3. 外科住院患者VTE预防策略

①　预防策略

② 预防时间

4. 内科住院患者VTE预防策略

①　预防策略

②  预防时间

抗凝治疗应贯序整个住院期间。肿瘤患者出院后仍然存在VTE风险。在一些内科肿瘤患者中，VTE风险非常高，应在门诊患者中考虑VTE的预防性治疗。

5. 门诊患者VTE预防策略

对VTE风险较高的外科肿瘤手术患者（行消化道恶性肿瘤手术的患者、有VTE病史的患者、麻醉时间≥2h、晚期疾病、围手术期卧床休息几天或更长时间以及年龄≥60岁患者）进行4周的抗凝以预防血栓事件，手术后4周抗凝预防可减少50％以上血栓事件。

VTE高风险的门诊化疗肿瘤患者（基于Khorana风险评估3分或更高）可以考虑进行VTE预防。2020年CSCO肿瘤患者静脉血栓防治指南建议对Khorana 评估为中、高危风险（评分≥ 2）的患者使用利伐沙班或低分子肝素进行预防。最新的ASCO肿瘤血栓指南和ISTH指南均推荐在起始化疗，对起始化疗、Khorana评分≥2分、无药物间相互作用且无出血高风险（如胃肠道肿瘤）的门诊肿瘤患者，建议采用利伐沙班作为血栓一级预防。

6.VTE 预防性抗凝治疗药物选择

1. 可疑 DVT 患者诊疗流程图

(1) DVT-Wells 评分量表

(2) 盆腔、髂、下腔静脉、股静脉或腘静脉血栓处理流程

(3) 小腿静脉血栓处理流程

(4) 上肢、上腔静脉处理流程

2. 溶栓治疗

溶栓药物可通过促进血凝块快速溶解，减少静脉流出阻塞和预防静脉瓣膜损伤来降低血栓后综合征（PTS）的发生率。导管直接溶栓治疗的标准治疗方案：

①　尿激酶（12~18）万 U/h；

②　重组阿替普酶（rtPA）0.5~1.0mg/h；

③　重组瑞替普酶0.25~0.75U/h；

④　替奈普酶0.25~0.50mg/h

3. 下腔静脉滤器（IVC）

有抗凝治疗绝对禁忌证的急性近端下肢 DVT，应充分考虑 IVC滤器放置，由于滤器长期置入可导致下腔静脉阻塞和较高的深静脉血栓复发率等并发症，为减少这些远期并发症，建议首选可回收或临时滤器，待发生 PE 的风险解除后取出滤器。

4. 抗凝治疗

可选择的药物包括非口服抗凝剂（UFH，LMWH或磺达肝素）、口服直接Ⅹa因子抑制剂（如利伐沙班）、维生素K拮抗剂（华法林）。

肿瘤DVT患者应接受3~6个月或根据病情给予6个月以上的抗凝治疗，而合并PE的患者应接受6~12个月或根据病情给予12个月以上的治疗。对于患有活动性肿瘤或持续危险因素的患者，应考虑无限期抗凝。

1. 可疑 PE患者的诊疗流程

2. 确诊 PE 的治疗（参考2020CSCO指南）

1. 诊断流程图

2. 抗凝治疗药物同DVT。

1. 抗凝治疗的绝对禁忌与相对禁忌

2. 内科出血风险评估

3. 外科出血风险评估