PCI术后仍心前区不适，这种原因你想到了吗?

作者：英硕   天津市胸科医院

其实这个道理很好理解。主任们经常给患者解释说，PCI主要解决大血管狭窄，微小血管无法解决，而且大血管都存在这么严重的动脉硬化斑块，微小血管能幸免吗？微小血管病变只能通过吃药改善。主任通俗的话语已然概括了CMVD的形成机制和解决方案。

冠状动脉通常包括三个部分：（1）心外膜下冠状动脉：血管内径0.5～5mm；（2）前小动脉：血管内径约为0.1～0.5 mm；（3）小动脉：血管内径< 0.1 mm。前者就是主任所说的大血管，这部分血管病变可进行介入治疗；后两者构成了冠状动脉微血管（CMV），这部分血管病变无法进行介入治疗，只能通过药物治疗。

在此需要引入一个概念——冠状动脉血流储备（CFR），是指CMV最大程度扩张时的血流量与基础状态下血流量的比值，目前以CFR<2作为CMVD判定标准。有4个原因可降低CFR：静息状态的冠状动脉血流量增大、单位体积心肌内阻力血管的横截面积减小、冠状动脉血管外的压力增加和冠状动脉灌注压下降。

CMVD通常指CMV结构和功能异常，前者主要指CMV管壁增厚、管腔狭窄，后者主要指血管舒张功能异常、微血管缩窄、微血管血栓及微血管灌注压下降等。

表1 CMVD的分类、定义和诊断

原发性稳定型微血管心绞痛：①控制动脉粥样硬化危险因素；②药物治疗：包括β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、尼可地尔、伊伐布雷定、雷诺嗪和ACEI，其中尼可地尔为首选药物。

原发性不稳定型微血管心绞痛：咪贝拉地尔和法舒地尔治疗。

ST段抬高型急性心肌梗死合并冠状动脉微血管阻塞（CMVO）：①冠状动脉血栓负荷较重可使用血栓抽吸术；②术前或术中应用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂、腺苷、尼可地尔、维拉帕米、地尔硫草卓等药物；③缺血预适应、后适应或远隔预适应。

对于可疑CMVD患者需要明确诊断，进而加用相应药物改善症状。但临床上我们对CMVD的重视程度远远不够。有的患者在冠脉造影阴性结果或PCI后无明显狭窄时，仍有心前区不适症状，很多年轻医师对此熟视无睹，认为使患者太娇气或是心理作用。CMVD可能降低患者生活质量，甚至可能影响患者预后，希望大家重视起来。

参考文献：

[1] 中华医学会心血管病学分会基础研究学组等. 冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识. 中国循环杂志. 2017, 32(5): 421-430.

[2] Task Force Members, Montalescot G, Sechtem U, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013, 34: 2949-3003.

[3] JCS Joint Working Group. Guidelines for diagnosis and treatment of patients with vasospastic angina (coronary spastic angina) (JCS 2008): digest version. Circ J. 2010, 74: 1745-1762.