痤疮抑郁少女要自杀，是否应立即停用异维A酸?|经典病例

异维A酸（13-顺式视黄酸）是一种合成维生素A类似物，1982年获FDA批准用于治疗严重痤疮。多年来，异维A酸的抗痤疮疗效已得到了充分的认可，包括用于高度难治的痤疮患者时。

然而，异维A酸的神经精神副作用也引发了争议，尤其是与抑郁及自杀风险的潜在相关性。尽管因果关系仍有待确认，但经常有个案报告将异维A酸与自杀联系在一起，导致医生在面对高危（如抑郁症）患者时犹豫不决。

两害相权取其轻。以下个案或许可以为临床带来启示：

患者为青少年女性，既往有严重面部寻常痤疮病史及抑郁症病史，多次自杀未遂入院，此次在向心理医生传达自杀意图后接受精神科急诊治疗。

精神检查可查及快感缺失、无望、无助、无价值感等抑郁症状；患者将心境描述为「悲伤」，并明确流露出被动自杀观念，但无周密的执行计划。患者报告称，自己的自杀观念很大程度上是痤疮造成的。体格检查见双侧前臂弥漫分布的、由患者自行造成的表浅切割伤。精神疾病家族史阴性。

患者首先出现痤疮，两年前首次自杀未遂，被收入精神科病房治疗；既往曾使用过多种抗抑郁药，疗效欠佳。此次就诊4个月前，皮肤科医生为患者处方了异维A酸70mg/d。重要的是，患者本人并不认为是异维A酸导致了自己的抑郁及自杀观念；恰恰相反，患者认为异维A酸改善了自己的皮肤状况，也提升了自己的自信心。

经过与患者本人及其家长的沟通，患者同意接受48小时入院治疗。给予认知行为治疗（CBT），同时回顾当前用药。鉴于皮肤状况的改善似乎有助于提升患者的心境，本文作者团队（以下简称「我们」）决定让患者继续使用异维A酸，暂不停用这种被视为有潜在风险的抗痤疮药物。

出院时，患者状况平稳，对自己、他人及财物不构成危险。复诊期间，患者的精神状态仍保持稳定。另一个好消息是，通过异维A酸治疗，患者的痤疮也显著改善，并最终停用了该药。患者仍在院外持续接受CBT及抗抑郁药单药治疗。

该患者的抑郁症状及自杀观念可归因于其严重的痤疮。理由在于，从时间关系上看，患者先出现痤疮，后出现精神症状，之后才开始使用异维A酸。患者本人也认为，异维A酸治疗后的外貌改善为自己带来了积极的感觉。

异维A酸的治疗获益通常出现在治疗后4-6个月左右。此次就诊时，患者已经使用了4个月的异维A酸；我们也考虑过以下问题，即此时异维A酸是否已经充分起效，进而可以停用。然而，鉴于患者的心境呈改善趋势，我们认为，关注并解决患者主观痛苦的重要来源，即严重痤疮，有望改善其抑郁。换言之，此时的抗痤疮药已近乎「抗抑郁药」。

问题在于，使用异维A酸与自杀风险是否真的相关？我们对探讨这一课题的文献进行了检索，同时也回顾了评价痤疮本身与自杀风险相关性的文献。结果显示，异维A酸与抑郁及自杀的相关性并未得到充分的证实。有限的证据提示，用药患者的抑郁及自杀风险可能并不高于一般人群。尽管也有证据显示异维A酸与这些不良转归相关，导致我们不能立即否定这一相关性，但此类报道相对较少。另一方面，积极的抗痤疮治疗则有望改善痤疮造成的精神心理问题。

Sundström等开展的一项回顾性队列研究显示，痤疮对患者造成的心理负担相当沉重；如果不进行有效的治疗，患者将面临更高的自杀风险。该研究强调，既往精神疾病史不应成为选择抗痤疮治疗手段时唯一的决定性因素。然而，考虑到患者治疗后的自杀风险仍可能较高，作者建议治疗结束后应随访至少一年。尽管异维A酸等药物可能与自杀风险有关，但一种更可能的解释是，患者在痤疮改善后仍未能获得自己期待的社交生活，进而诱发自杀观念。

Droitcourt等开展的一项全国性研究则显示，异维A酸，以及痤疮本身，与自杀风险持续升高的相关性均不确切。然而，我们已经观察到，皮肤问题与自杀风险升高之间有显著而持续的相关性。现有文献反复提示，如果皮肤疾病已经影响到患者对自身体像的感知，下一步可能就是显著的情绪痛苦，以及自杀风险的显著升高。

总体而言，现有文献认为，针对使用异维A酸治疗痤疮的患者，出于有争议的风险而停用该药并不合理。事实上有证据显示，有效治疗痤疮不仅减轻了痤疮患者的自杀行为，还显著改善了患者的生活质量。并且，从药理学角度出发，也没有明确的机制可以解释异维A酸为何会造成精神症状。

我们在充分回顾相关文献后认为，对于与上述病例相似的患者，只要监测及随访机制到位，并无充分证据支持立即停用异维A酸。如果发现严重痤疮是患者出现抑郁及自杀观念的重要原因，或许不应因为异维A酸与自杀风险升高可能有关，而自动化地抵触这一高度有效的抗痤疮治疗手段。

文献索引：DeLuca M. et al. Isotretinoin in Acne Vulgaris Complicated by Underlying Major Depression: A Case Report and Review of Literature. Case Reports in Psychiatry. 10 July 2021. http://doi.org/10.1155/2021/9942327

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