未找家属签字，患者行脾切除联合贲门周围离断术后死亡，医生被停业警告……丨医眼看法

做一个医生好难。

案件回顾

“医院未找家属签字手术致患者死亡”事件最近备受瞩目，医院在赔偿91万，涉事医生被纪委给予党内严重警告并暂停执业6个月之后，家属报警，要求追究医生的“医疗事故罪”。

案件发生在2020年8月，一位女性患者因“呕血、黑便”急诊就诊，既往肝硬化病史20余年，被诊断为“食管胃底静脉曲张破裂伴出血，重度贫血，血小板减少”，经过治疗后未再呕血。

次日，患者转院到某二甲医院住院治疗。住院第4天，医方普外科主任医师为患者行腹腔镜中转开腹脾切除术＋贲门周围血管离断术，术中出现创面渗血不止，术后带管转入ICU。患者腹腔仍持续大量渗血、血压难以维持，手术当天死亡。

2020年12月，区医学会出具“医疗事故技术鉴定书”，认定“本例构成一级甲等医疗事故，医方承担主要责任”。对医方的医疗行为，鉴定书中指出：

1.患者有高血压、糖尿病、脑血管意外个人史，肝硬化并上消化道出血、食道胃底静脉曲张破裂出血、门静脉高压诊断明确，治疗难度大；

2.医方术前评估不当，对手术风险认识不足，在检查、用药、血液制品的准备应用对于患者疾病的针对性不够；

3.医方术前委托告知不规范，未充分履行告知义务，高风险手术无家属同意签字；

4.患者肝硬化首次门脉高压上消化道出血，术前经外院治疗病情已缓解，医方行脾切除术+贲门周围血管离断术指征不明确；

5.医方采用的手术方式及止血措施不当。  

最终，患方获得91万元赔偿，在收到赔偿金后，家属于6月23日到公安局报案，定性为医疗事故罪。

7月12日，自称“上海医生未找家属签字致66岁患者死亡”事件中患者女儿发微博，对事件情况进行了说明。

 图源：微博截图

为医者，雪中送炭，切忌锦上添花

关于新闻以及一些相关报道，对于诊疗过程，包括送..、签字、告知等细节，基本上都是患方在说。对于患方发生纠纷后的言辞，虽然不能忽略不计，也不能完全都当真。医方基本上没有给出官方说法，涉事医生采访中的只字片语也不能反映出真实过程。

而鉴定意见书中对诊疗的细节有所透露，基本上都是基于病历，对患方质疑的一些细节还不能证明。医方存在过错是明确的，权威专家给出的鉴定意见认定医方术前评估、术前准备、手术方式、止血措施、知情同意均存在过错。

患方指出患者凝血功能障碍为手术禁忌，但这一观点显然没有得到鉴定专家的认可。在鉴定意见书中，鉴定专家应用了“手术指征不明确”、“手术方式不当”的表达，而没有使用“禁忌症”一词。搜索涉事医生，是普外科的主任医师，执业生涯也至少二十多年了，相信医生选择这种手术，当时还是有一定的考虑的。

一篇介绍脾切除联合贲门周围离断术的文献中有这样一段话，“由于肝硬化门静脉高压患者存在凝血功能障碍、门静脉周围血管迁曲扩张、血管壁薄且质地脆、管腔内压力大，及脾脏充血、肿大且质地脆等临床病理特点，腹腔镜下行脾切除联合贲门周围离断术难度较大，容易导致难控制性大出血。”从中可以看出，这种手术用于肝硬化门脉高压的患者，而这种晚期肝硬化的患者一定会是凝血功能障碍的状态，出血风险一定会比较大。

涉事医生作为经验丰富的资深医师，为什么做了那么多匪夷所思的决定？是患方说的为了收钱，医德败坏？还是医方说的治疗方案选择恰当，只是术前不足？或是网上评价的“熟人陷阱”？因为是熟人，医师没有严格执行诊疗规范，“因为帮熟人看病抹不开面子，又盲目自信”；而患方翻脸更狠，毫不顾忌地将“杀熟”进行到底。无论是哪种，最后的结局给所有的临床医师都好好地上了一课。

二十多年前，老刘开始实习的时候，带教老师经常会分析一些病例处理的经验教训，到现在还被老刘津津乐道。

经验一：内科慢性病治疗见好就收

某COPD伴慢性呼衰的患者，经过治疗炎症好转、喘息减轻后，呼吸科老师就劝患者出院继续口服药物治疗。带教老师解读为，这类患者炎症只能控制而并非完全消除，病情只能好转，无法治愈，处理的关键是见好就收，否则可能在一段缓解后越治越重，最终出不了院。到时候，家属就会说患者是走着入院的，被医院治“坏”了。此经验也适用于其他内科患者，比如慢性心衰的患者。

经验二：让患者求着医生手术，而非医生追着患者

某年轻女性转移性右下腹痛，急诊以急性阑尾炎收入普外科，值班医生拟急诊行阑尾切除术。在沟通病情知情同意环节，患者表达自己的意见“能不手术吗？”于是，值班医生（带教老师）给予输液抗炎治疗，实习医生问手术到底做不做？不做会不会穿孔？带教老师说，等患者疼得不行了要求做手术的时候再签字上台，先准备着。现在反复劝说只能让患者认为医生“另有所图”。

老刘将这些经验总结为，宁可雪中送炭，也不要锦上添花。一个要病死的人，拉一把，即使结果没有那么美好，也会让多数人心存感激；而过分积极、过度激进，一旦效果不尽如人意，就会引起强烈不满。特别是在选择是否手术的时候，在选择术式的时候，在选择手术时机的时候，一定要把安全性放在最前面。

有时候，冒险追求最大的获益，可能是一种特别危险的想法。

一脚在医院门口，一脚在法院，还可能进监狱

“一脚在医院，一脚在法院” 被称之为医生执业生涯的写照。

随着刑法第335条明确了“医疗事故罪”，越来越多的医生被定罪量刑。可能，此时大多数医生们都没有意识到，原来监狱离自己这么近。

曾经有一段时间，医疗事故罪立案是比较难的，直到2008年立案有了依据。

《最高人民检察院、公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定(一)》（公通字[2008]36号 ）第五十六条  医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，应予立案追诉。

具有下列情形之一的，属于本条规定的"严重不负责任"：

（一）擅离职守的；

（二）无正当理由拒绝对危急就诊人实行必要的医疗救治的；

（三）未经批准擅自开展试验性医疗的；

（四）严重违反查对、复核制度的；

（五）使用未经批准使用的药品、消毒药剂、医疗器械的；

（六）严重违反国家法律法规及有明确规定的诊疗技术规范、常规的；

（七）其他严重不负责任的情形。

本条规定的"严重损害就诊人身体健康"，是指造成就诊人严重残疾、重伤、感染艾滋病、病毒性肝炎等难以治愈的疾病或者其他严重损害就诊人身体健康的后果。

根据我国《刑法》第三百三十五条规定，医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，处三年以下有期徒刑或者拘役。

曾经被最终判刑的医疗事故罪包括：卫生所医生不行药物皮试导致患者死亡，处置不力延误病情导致病重患儿死亡，麻醉医士硬外麻中发生脊全麻导致患者死亡，个体诊所用偏方私制胶囊造成患者药害身亡，美容外科诊所不具备实施全麻资格实施手术导致患者死亡等。

法律界很多专家都对医疗事故罪进行了解读，仔细对比其中的构成要件可以发现，构成医疗事故的病例就可能构成医疗事故罪，差别只是"严重不负责任"。

有研究分析了2020年医疗数据，发现2020年1-10月全国医疗卫生机构总诊疗人次达44.1亿人次（不包含诊所、医务室、村卫生室数据）。而公开的2020年度19件涉及“医疗事故罪”的刑事案件只有3件5人被判犯医疗事故罪。研究者总结说，5人，在44.1亿人次的诊疗人次面前，几乎可以忽略不计。

“超级大乐透”..中一等奖的概率为1/21425712，医疗事故罪在诊疗中被触及的概率大约是超级大乐透中得一等奖概率的四十分之一。

作为一个一直战战兢兢、如履薄冰的医生，老刘一直认为医生执业生涯会犯错误是在所难免的事情，有时医疗事故可能就是在不经意间就发生了。对于三年以下有期徒刑或者拘役，并且有缓刑和减刑的可能，极低的发生率，因此大家可能觉得并不是给人最大压力。

但实际上并不是这样。

虽然，医疗事故罪最终能定罪量刑的案件并不多，但立案侦查的有多少？被检察机关提起公诉的有多少？著名的妇产科医生李建雪案件就是一个例子，经过6年，最终被判医疗事故罪不成立。但李医生执业生涯毁了，心态崩了，生活改变了，家庭也受了连累，未来的生活如何进行下去？想想都心痛。

“医疗事故罪”定罪量刑其实并不可怕，最可怕的就是患方的纠缠，利用“医疗事故罪”将一个医生的事业、家庭、生活、精神彻底毁掉。

写到此处，老刘突然好想哭，为什么做一个医生这么难。有过错可以赔偿，没必要赶尽杀绝，毕竟所有医生的初衷都不会是把患者弄死。

唉……

明天继续24小时值班走起，希望能遇到一些知道感恩的患者，能给自己增加一些坚守的勇气。

顾问律师

向海曼，北京权知律师事务所律师，长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。

本期案例来自于网络。