张马忠教授：浅谈小儿手术室外麻醉与术前镇静

2022-10-17 22:00:45

受邀专家

张马忠教授

上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心

目前国内仅部分儿童专科医院和少数大型综合医院开展了小儿手术室外麻醉/镇静，制约其他医院开展小儿手术室外麻醉/镇静的原因有哪些？开展小儿手术室外麻醉/镇静需要满足哪些人员配置和设备配置的条件？

张马忠教授：“目前制约小儿手术室外麻醉/镇静开展的原因主要包括儿科医生及麻醉人员不足、小儿手术室外麻醉风险大、缺乏规范性流程等。”

2018年国家卫生健康委在《关于印发加强和完善麻醉医疗服务意见的通知》中提到，要加强手术室外的麻醉/镇静，在保障手术麻醉的基础上，医疗机构要积极开展手术室外麻醉/镇静，不断满足人民群众对舒适化医疗的新需求。上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心作为国家儿童医学中心，早在2012年就已布局了门诊舒适化领域，完善了相关场地和硬件设施、协调麻醉科医师参与门诊镇静工作，摸索并开展了适用于儿童医院的特色舒适化医疗方法和举措。

然而，在相当一部分的基层医院，开展小儿手术室外麻醉/镇静存在制约因素：第一，小儿手术室外麻醉/镇静人手需求大，而儿科医生总体数量较少，其中具有专业儿科麻醉资质的医生则更加匮乏。医生完成日常手术麻醉工作已经捉襟见肘，更难配备足够人力用于儿童手术室外麻醉/镇静；第二，小儿手术室外麻醉/镇静具有一定风险。儿童的基础疾病复杂，在镇静检查治疗前有些疾病的诊断其实并不明确，尤其是一些复杂的先心病，恶性肿瘤、上气道阻塞性肿物等危重患儿，这些患儿不得不在镇静下完成检查才能继续下一步治疗，为他们实行镇静检查的风险其实非常大。这也对医生提出了很大的挑战，因而麻醉科医师必须具备全面的儿科麻醉以及抢救的相关知识，一旦出现不良事件要有充分应对的能力；第三，由于目前国内开展系统性儿童手术室外麻醉/镇静的单位并不多，尚未形成一个标准化的流程、标准可供参考复制，因此各个医疗中心在开展的过程中可能面临诸多困难。以上原因均限制了基层医院小儿手术室外麻醉/镇静工作的发展。

开展小儿手术室外麻醉/镇静需要满足以下条件：①麻醉队伍人员储备。首先麻醉人员应当需要具备专业的儿科麻醉资质，熟练掌握儿科..物及技术的应用，包括短时间内建立高级生命支持的能力，尤其是高超的儿科气道管理能力以及建立静脉通路的能力。另外，也要能独立处理镇静过程中的各种并发症；②基础设施。进行安全有效镇静的环境要求设立专门的镇静诊疗室，并配备“SOAPME”，即Suction-吸引，有效的吸引装置；Oxygen-吸氧，充分的氧气供给装置；Airway-气道，包括合适规格的面罩、气管导管、简易呼吸器以及口咽、鼻咽通气道等装置；Pharmacy-药品，包括麻醉用药以及抢救药品；Monitors-监护仪，包括听诊器、脉搏血氧饱和度仪、心电监护、无创血压监测、呼气末二氧化碳分压检测仪等；Equipment-设备，特殊情况下使用的设备如除颤仪等。除此之外，开展手术室外麻醉/镇静的前提是医院需要为该区域划分出足够的空间，从而进行专业的设计，容纳上述人员及设备，以防止其他的安全隐患。

对于小儿无创无痛性检查，口服用药有哪些优势？常用的口服镇静药物水合氯醛、苯巴比妥、右美托咪定各有哪些优缺点？是否存在超说明书用药的情况？

张马忠教授：“口服用药的优势是相对而言的，口服用药还需要解决口感和生物利用度两大问题，才能更具优势。”

常用给药途径　实际上，任何药物以及给药途径的优势都是相对而言的，例如过去儿童诊疗操作镇静依赖于肌注巴比妥类药物，口服给药可避免儿童的针尖恐惧症，优势尤为突出，但是口服用药还需要解决口感和生物利用度两大问题，才能更具优势。近年来，镇静药物的鼻腔用药途径得到了广泛应用，鼻粘膜吸收途径避免了胃肠道的首关消除作用，药效可以更快达到中枢神经系统，似乎比口服用药更具优势，但在鼻腔给药剂量过大时也会导致溺水感等不适，儿童鼻腔用药需要严格控制药量。总之，我们应当综合考虑小儿的使用舒适度、机体状况、药物的药效学特点以及环境因素来选择合适的给药途径，总体上应选择创伤性更小、安全性更高、效果更好的给药方式。

常用口服镇静用药　儿童无痛检查的常用镇静用药包括水合氯醛、苯巴比妥、右美托咪定等，这些药物各具特点：①水合氯醛：用法为口服10%水合氯醛50mg/kg，起效时间为15~30分钟，达峰时间约为60~120分钟，镇静成功率为70%~90%。用于短小的无创伤性检查如CT、超声检查镇静效果相对可靠，但是反复多次使用会出现耐药现象，并不适用于较长时间的检查如心脏核磁共振（MRI）等；②苯巴比妥类：我院在门诊镇静中已基本不使用该药物，缺乏用药经验，但是据相关文献报道，苯巴比妥类药物的肌注给药方式刺激大，单药使用时镇静效果欠佳；③右美托咪定：这是我院目前较为常用的镇静药物之一，其优点在于不会引起呼吸抑制。用于儿童中深度镇静最常用的方式是鼻内给药。单纯鼻内给予原液0.01%右美托咪定1.5~3.0μg/kg能达到85%的镇静成功率。患儿鼻腔内给予右美托咪定1.0μg/kg后起效时间为25分钟，镇静持续时间约为85分钟。这提示高浓度、小容量的右美托咪定经鼻腔内给药的患儿接受度较好，并且药物均匀分布于鼻粘膜，吸收迅速，效果稳定，但是经鼻给药的不足之处在于患儿苏醒时间较长，这对麻醉科医师把握患儿的离院标准提出了挑战；并且其更适用于可唤醒的检查镇静，一旦操作的疼痛刺激较大，可能导致患儿体动。

超说明书用药　新药上市之前，一般不会常规对妇女、儿童进行临床实验，特别是低龄新生儿、早产儿用药无法获得充分的循征医学证据；目前的药物大多是老药，在专利保护期满后，医药企业很少再去修改说明书中的用法、用量，因而药物说明书经常滞后于临床实践，儿科超说明书用药可达50%~90%。对于儿科的超说明书用药情况，目前欧美国家已经有了观念更新，美国食品药品监督管理局（FDA）明确规定对儿科药品给予市场独占保护，上市前行儿科临床研究、获得药品在儿童人群的安全性和有效性数据的药物，可增加6个月的专利保护期。但是现在直至未来的很长一段时间内，儿科超说明书用药情况将会普遍存在。

在2017版《中国麻醉学指南与专家共识》中也有明确的关于小儿麻醉常用药物说明书使用的专家共识。值得注意的是，超说明书用药不等于不合理用药，更不等于非法用药。儿童麻醉/镇静中的超说明书用药是建立在长期、大量的观察、实践、研究和文献总结的基础上的。例如右美托咪定滴鼻就属于超说明书用药，但经过临床实践证明其是安全、可靠的用药方式。

大多数小儿手术室外麻醉会保留患儿自主呼吸，当麻醉/镇静较深时可能出现呼吸抑制、舌后坠，而麻醉较浅时检查操作刺激可能造成患儿气道痉挛，麻醉科医师应如何计算口服镇静药物用量并且及时调整镇静深度，以预防上述情况的发生？能否请您简单介绍一下本院使用咪达唑仑口服用药的宝贵经验？

张马忠教授：“镇静是一个连续的过程，镇静各分级之间并没有明显的界限，而对于大多数诊断性检查而言，达到中、深度镇静是最安全有效的目标。”

美国儿科学会根据患儿的意识水平、通气情况、心血管系统受抑制程度的不同将镇静分为轻度镇静、中度镇静、深度镇静和麻醉。然而，镇静是一个连续的过程，镇静各分级之间并没有明显的界限，而对于大多数诊断性检查而言，达到中、深度镇静是最安全有效的目标。

小儿由于呼吸道解剖结构和生理特点，舌后坠和分泌物阻塞气道的发生率明显高于成人，新生儿和早产儿尤其对镇静药物敏感，更易引起呼吸抑制，镇静程度越深，风险随之增加。因此麻醉科医师一般根据患者年龄、体重、基础疾病状态以及用药后的反应情况等多项因素综合考虑，选择药物种类和剂量。初次给药后观察20~30分钟，要及时进行镇静深度评估，观察患儿对外界冷热或适当疼痛刺激的反应。如果没有达到完成检查所需要的镇静深度，考虑追加用药。对于新生儿可以采用喂奶等补救措施，不增加镇静药物总量，也可达到满意的镇静状态。对于补救用药后仍不成功的患者考虑追加静脉..物，当然这需要更加严密的监护措施。

除了口服水合氯醛之外，我院也在小儿手术室外麻醉/镇静中使用由咪达唑仑原液自制的糖浆制剂，用法为口服0.5mg/kg，起效时间约为15~20分钟。当然，我院自制的糖浆制剂口感与药物效果可能逊于咪达唑仑口服溶液。

咪达唑仑口服溶液是国内第一个获批具有儿童术前镇静用药适应证的口服溶液剂型镇静药，该口服溶液在小儿手术室外麻醉/镇静中应用是否具有突出优势？咪达唑仑口服溶液在小儿术前镇静领域的应用前景如何？

张马忠教授：“咪达唑仑口服溶液可以提高儿童依从性，减少小儿术前焦虑、恐惧、哭闹，并且可以使其忘记治疗过程中的不愉快体验，在手术室外镇静用药及术前镇静领域均有其独特的优势。”

应用场景一：手术室外麻醉/镇静　咪达唑仑口服溶液在手术室外镇静用药有其独特的优势。咪达唑仑是最常用于麻醉/镇静的苯二氮䓬类药物，可以单独作为小儿镇静的药物，也可以与其他镇静药物如右美托咪定联合使用，增强镇静效果。第一，咪达唑仑具有的顺行性遗忘作用可以使儿童忘记治疗过程中的不愉快体验，是一大优势；第二，口服制剂的良好口感将大大提高儿童的依从性，减轻医务人员的工作难度，这一点非常适用于儿童门诊镇静；第三，临床使用的药物剂量并不影响儿童的大脑神经发育，换言之，咪达唑仑口服用药的获益远大于风险。但是我们也需要考虑到影响咪达唑仑药效充分发挥的客观因素，如口服用药由于首过消除效应，其血药浓度并不稳定，因此今后还需要在大量临床实践的基础上，寻找达到最佳镇静效果、不良反应最小的药物剂量。

应用场景二：术前镇静　目前口服术前药物在国外儿童麻醉前用药中最常采用，咪达唑仑口服溶液就是本中心最常使用的镇静药物之一，实践表明口服咪达唑仑0.5mg/kg具有很好的镇静效果，患儿父母的接受程度高，患者与父母分离时的效果更好，面罩接受程度也高，但相比丙泊酚等药物，咪达唑仑体内血浆浓度降低一定比例需要更长的时间，这意味着短小手术中许多患者在出院时均会有残留的药物作用，麻醉科医师与手术医师应在出院指示中考虑这些注意事项。此外，也有不少研究关注咪达唑仑与其他镇静药物如氯胺酮、右美托咪定等药物的联合使用，以达到更好的镇静、镇痛效果。

由于儿童的心理健康发育普遍受到重视，越来越多的麻醉科医师关注到人文关怀、术前镇静和消除分离焦虑对患儿术中和术后恢复的重要性。咪达唑仑口服溶液可以消除患儿术前的分离焦虑及恐惧情绪，减少手术麻醉过程中的应激反应和儿茶酚胺水平，同时，其顺行性遗忘作用可以消除儿童对不愉快手术治疗体验的记忆，减少患儿术后躁动、谵妄的发生率。总而言之，咪达唑仑口服溶液在术前镇静领域的前景广阔，我们期待有更适合于儿童的术前口服剂型问世，提高儿童镇静效率，降低不良反应发生率，为儿童提供更优质的舒适化医疗服务。

（本..与vision麻醉眼界同步发布）

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