刚做完PCI，患者又心绞痛了……给你一份实用的临床攻略

临床上常常可以见到这样的场景：繁忙的介入手术日，正好你值班，手术一台接着一台，主任和主治医们都在台上做手术，你在忙着开医嘱，完善术前准备和术后治疗。或者，当所有手术终于都做完了，处理完所有医嘱，你终于有时间坐下来休息。突然，值班手机响起，值班护士告诉你，XX床患者又心绞痛了……于是你在疲惫的脑海里搜寻记忆，XX床不是今天刚做完介入，放了支架吗？为何又心绞痛了？你该怎么做……


作者：Myelin

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并不少见！18%~34%的PCI术后患者出现心绞痛


实际上，这类患者出现的心绞痛属于一类特殊的情况，并且有专业的名称，即PCI术后心绞痛（Post-percutaneous coronary intervention angina），其流行病学、病理生理机制及治疗方法均与术前发生的心绞痛存在很大的差异，有时甚至比术前心绞痛更加凶险。因此，切不可认为做完了PCI、放了支架就万事大吉了，不能忽略术后患者的心绞痛症状，更不能只对患者采取安抚措施，甚至置之不理。

不同研究报道PCI术后心绞痛的发生率存在一定的差异，但大部分研究结果表明，其发生率高达18%~34%，可见，放完支架后仍有心绞痛并不是一个罕见的现象。

图1 不同研究报道PCI术后心绞痛发生率


介入术后心绞痛，原因何在？


支架放了，为何还有心绞痛？那放支架的意义何在？我想，这也是困扰许多年轻医生的常见问题。

遇到这类患者，首先还是应当从胸痛症状的鉴别诊断入手，逐一排除可能引起胸痛症状的常见原因（表1）。

表1 胸痛的常见病因

图2 胸痛的心源性和非心源性病因

当然，面对一名刚做完冠脉介入的患者，冠脉相关的病因是首先需要警惕的病因，这些病因大多与手术操作相关，也是其中最严重的类型，处理不及时可能致命，因此非常有必要单独拿出来说一说，具体如下表所示。

表2 介入术后心绞痛的冠脉相关病因

图3 介入术后心绞痛的冠脉相关病因


面对PCI术后心绞痛，值班医生怎么办？


PCI术后心绞痛并不少见，且病因复杂，作为一名随时被呼叫的一线值班医生，如何评估病情，在复杂的病因中抽丝剥茧，化险为夷呢？下面有几个建议供参考。

1．勤做心电图

心电图是反映心脏或非心脏疾病最常用的检查手段，也是一名值班医生最容易获取的检查方法。对于一名反复发作心绞痛的患者，心电图检查尤为重要。

千万不要认为入院后已经有图就不用再做了！在心绞痛发作时及时记录，并与之前的心电图进行对比，常可鉴别引起心绞痛的许多病因。

2．及时复查心脏标记物

虽然PCI术后大部分患者的心脏标记物会有一定程度的增高，给结果的判读带来很大的干扰，但对于多次发作心绞痛的患者，应及时复查心脏标记物，并进行动态观察。

根据最新指南，对于术前心脏标记物（肌钙蛋白，cTnT或cTnI）正常的慢性冠脉综合征（CCS）患者，若PCI术后复查时超过正常值上限5倍以上，应警惕PCI相关心肌梗死的可能。

3．治疗方案是否合理？

冠心病患者二级预防治疗非常重要，对于已置入支架、明确的冠心病患者，规范的药物治疗非常重要，包括足量的抗凝/抗板治疗、调脂治疗、减慢心率治疗（目标心率应控制在55~60次/分）、降压治疗等。因此，应仔细分析患者的术后医嘱是否合理，患者是否具有良好的依从性。

4．如何缓解心绞痛？

在分析原因之外，及时缓解患者的心绞痛症状同样重要。临床上常用的药物治疗方案包括β受体阻滞剂，用于控制心室率和抑制交感神经兴奋性；对于β受体阻滞剂不耐受，或者应用目标剂量的β受体阻滞剂后静息心室率仍大于70~80次/分的患者，可考虑使用伊伐布雷定。

其他常用的缓解心绞痛的药物包括硝酸酯类药物、曲美他嗪、氨氯地平、尼可地尔和雷诺嗪等。其中，静脉硝酸酯类药物在处理急性心绞痛时应用最为广泛，而对于缓解血管痉挛性心绞痛则首选维拉帕米等钙离子拮抗剂。

5．及时呼叫上级医生

要不要呼叫上级医师，也是困扰许多值班医生的一大问题。因为一个“单纯”的心绞痛症状就呼叫，会不会太随意了？如果没呼叫上级医生，万一病情不是预想的那样，怎么办？

个人认为，冠心病患者病情发展迅速，治疗不及时可能导致病情迅速恶化。在评估完上述病因并做完简单的处理后，对于自己把握不准的情况应及时呼叫上级医生，甚至向当日手术医生汇报情况，决定是否需要再次上台，复查冠脉造影，并进一步处理。

总之，对于冠心病，做完PCI，不等于就把疾病放进了保险柜。病情的进展瞬息万变，PCI手术既可以缓解心绞痛，也可能是导致心绞痛的诱因。在节奏紧张的介入手术日，如何处理好这一常见问题，既需要对病情的充分了解，也考验值班医生对突发事件的应对能力。


参考文献：

1. De Luca L, Rosano GMC, Spoletini I. Post-percutaneous coronary intervention angina: From physiopathological mechanisms to individualized treatment. Cardiol J. 2021 Apr 12.

2. Cruz Rodriguez JB, Kar S. Management of Angina Post Percutaneous Coronary Intervention. Curr Cardiol Rep. 2020 Jan 21; 22(2): 7.

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5. Fanaroff AC, Kaltenbach LA, Peterson ED, et al. Management of Persistent Angina After Myocardial Infarction Treated With Percutaneous Coronary Intervention: Insights From the TRANSLATE-ACS Study. J Am Heart Assoc. 2017; 6(10): e007007.

6. Heerajnarain Bulluck, Valeria Paradies, Emanuele Barbato, et al. Prognostically relevant periprocedural myocardial injury and infarction associated with percutaneous coronary interventions: a Consensus Document of the ESC Working Group on Cellular Biology of the Heart and European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). European Heart Journal. 2021; May 31.


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