该如何守住肿瘤患者的营养底线

2022-10-18 04:35:58

研究显示，伴有营养不良的胃肠道肿瘤患者在接受抗肿瘤治疗时，并发症发生率和病死率显著增加。因此，肿瘤患者的营养问题格外值得关注。

营养不良是胃肠道肿瘤的常见并发症之一。胃肠道肿瘤通过多种机制导致营养不良的发生，包括人体的代谢需求增加、营养摄入不足以及营养丢失增加。

重视营养不良的严重后果

一项纳入8160例晚期肿瘤患者的国际大样本研究结果，证实体重丢失量和低身体质量指数（BMI）可独立于年龄、性别、肿瘤部位、肿瘤分期和体力状态等因素，预测肿瘤患者生存期。该研究发现体重丢失量越大、BMI越低的患者生存期越短。

对于接受手术的患者，围手术期营养治疗是术前和术后管理的重要方面。对于接受化疗和/或放疗的患者，营养治疗也至关重要，必要时应尽早给予营养治疗。此外，抗肿瘤治疗结束后注意预防营养状态对患者的长期影响也很重要。对于接受终末或临终关怀护理的患者，在营养治疗方面可能会遇到伦理上进退两难的境地。早期评估营养状况和营养治疗是可手术和晚期胃肠道肿瘤患者管理中的关键方面。

做好营养筛查和评估

胃肠道肿瘤患者一经诊断，就要正确筛查和评估其营养状态，及时发现有营养风险或营养不良的患者并给予治疗；在治疗过程中须不断进行再评估，以便及时调整治疗方案。

现阶段应用最广泛的恶性肿瘤营养风险筛查工具为营养风险筛查简表（NRS2002），营养不良评估工具为主观整体营养状况评价量表（PG-SGA）。

NRS2002＜3分为无营养风险，应在住院期间每周筛查1次；NRS2002≥3分为有营养风险，需进行全面的营养评估和综合评估，包括病史、体格检查、实验室检查、人体成分分析等多项指标来综合判断，了解营养不良的原因及严重程度，制定营养计划，并于营养治疗后4周内再评估。有严重营养风险或严重营养不良的患者，如NRS 2002评分≥5分，PG-SGA定性C级和/或定量≥9分，建议每周评估，直至营养状态改善。

在体重下降的原因中，肌肉量的减少较脂肪减少更为关键。低肌肉量被认为是晚期肿瘤患者病死率的一项独立预判标准。常用评估方法有，应用CT或MRI进行第3腰椎骨骼肌定量分析、应用双能X线骨密度仪测量四肢骨骼肌指数、应用人体成分分析仪测量去骨去脂体重等。肌肉功能与患者临床预后密切相关。常用的肌肉功能评估方法包括简易机体功能评估法、日常步速评估法、计时起走测试法、爬楼试验及双手握力等。

严格把控营养治疗指征

手术患者的术前营养治疗指征包括：存在营养不良或营养风险的患者；手术前正常进食不能达到能量需求时；无营养不良，但预计围手术期超过5天不能进食或者预计摄入能量不足需要量50%超过7天；对存在营养不良或严重营养不良风险的大手术患者，推荐术前应给予7天~14天营养治疗；严重营养风险的患者，推荐延迟手术；重度营养不良或严重营养风险的大手术患者，术前经口进食和肠内营养（EN）无法获得充足营养时，推荐EN联合肠外营养（PN）。

术后营养治疗指征包括：存在营养风险或营养不良的患者；术后经口进食和EN不能满足能量需要的50%超过7天，推荐EN联合PN；围手术期伴有明显营养不良的患者，预计术后经口摄入营养不足或有困难，推荐术后尽早（24小时内）开始管饲喂养；围手术期已经接受营养治疗，术后经口进食仍不能满足营养需求时，出院后继续营养治疗和营养随访十分必要。

对于放化疗患者，已存在营养不良或营养风险的患者；预计患者将有7天及以上不能进食；因摄入不足导致患者体重下降时。对于终末期胃癌患者，营养治疗的目的是缓解症状，减轻痛苦，保证生活质量。可放宽饮食限制；避免强制饮食、防止呕吐误吸；不主张采用积极营养治疗获得正氮平衡或氮平衡；临终患者仅需少量食物和水来减少饥渴感。

科学规划营养支持方案路径

1.给予患者营养教育与膳食指导营养治疗首要形式是营养教育与膳食指导，应贯穿于患者治疗全过程。建议由有资质和具备良好沟通技巧的营养师实施。

2.给予肠内营养若经营养教育与膳食指导仍不能满足患者营养需求，只要胃肠道有功能，首选肠内营养，肠内营养首选口服营养补充。有适应证时可于围手术期、放化疗及家居期间使用。经口摄入不足或不能者，短期的肠内营养可经鼻胃/鼻肠管管饲给予（≤4周）；需要长期营养治疗（＞4周）的患者需要先建立营养治疗的通道，如果食管通畅，可行内镜辅助下经皮胃/空肠造口术（PEG/PEJ）或透视辅助下经皮胃/空肠造口术（PFG/PFJ），如果存在食道梗阻，可采取手术胃或空肠造口术。

3.给予肠外营养补充性肠外营养是指肠内营养摄入不足时进行的肠外营养治疗，它在围手术期、放化疗、终末期肿瘤、严重营养不良患者的营养治疗中起重要作用。有营养治疗指征的患者，应用肠内营养超过7天，仍不能满足50%的目标需要量时，应考虑给予补充性肠外营养（SPN）。患者的营养状态及对肠内营养的耐受情况是决定应用SPN的关键，对于部分营养受损严重的患者，EN联合SPN才能实现营养治疗目标。当患者的肠道功能逐渐恢复，就应逐步减少SPN的应用。EN不可行时，包括EN不耐受或消化道功能不全时，可以通过全胃肠外营养（TPN）来维持患者的营养状态。

4. 防治肠内（外）营养治疗并发症尽管营养治疗一般是安全的，但也存在风险。对营养受损严重的患者，如进食量明显减少持续5天及以上，再喂养时需警惕发生再喂养综合征。再喂养综合征指严重营养不良患者接受人工喂养（包括肠内和肠外营养）后，可能发生的潜在致命的水和电解质紊乱。此类患者，建议最初2天的每日供能量不能超过能量需求量的一半，在随后的4天~7天里逐步增加能量摄入直到满足需求。严密监测循环血容量、水电解质平衡、心率、心律及临床表现。同时需补充维生素B1200毫克/天~300毫克/天及微量元素。

文：浙江大学医学院附属邵逸夫医院副院长潘宏铭

编辑制作：胡彬

审核：方彤

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