学术争鸣|慢性HBV感染免疫耐受期——治疗?不治疗?(第2期)

目前，美国肝病学会(AASLD)、欧洲肝病学会(EASL)和亚太肝病学会(APASL)以及我国2019年版乙型肝炎指南对免疫耐受期的定义及其抗病毒需求存在一定的差别，如反映肝功能的生化指标——ALT的正常值上限(ULN)存在差异。各指南多主张对于有肝硬化客观依据的患者，无论ALT水平和HBeAg状态如何，只要检测到HBV DNA，均建议行抗病毒治疗。免疫耐受期抗病毒治疗的适应证通常主要基于以下3个标准的组合：血清HBV DNA水平、血清ALT水平和肝病严重程度(通过临床肝活检或无创诊断方法进行评估)。此外还应考虑年龄、健康状况、HCC或肝硬化家族史以及肝外表现(国内外指南对免疫耐受期的定义及其抗病毒需求详见附录1)。

除了各大指南的有关论述外，国内外还有许多临床研究推荐和支持对HBV感染免疫耐受期患者行抗病毒治疗。

1.   血清ALT水平持续正常的慢性HBV感染者，存在明显的炎症和/或纤维化等肝组织病理学变化

一项来自印度尼西亚的前瞻性研究发现，ALT≤2×ULN且HBV DNA高载量的145例慢性乙型肝炎(CHB)患者中有59.3%伴有严重的炎性坏死(A2~3)，62.1%伴有明显的纤维化(F2~4)。其中，35例处于免疫耐受期的患者中有24例(68.6%)发生了明显的肝纤维化(F2~F4)。韩国的一项前瞻性研究显示，在2003年1月—2006年6月收集的105例HBV DNA＞105拷贝/ml且血清ALT水平持续正常或略有升高的CHB患者中，有63例(60%)观察到明显的纤维化(F2~4)，并且在65例(61.9%)中发现了显著的组织学变化(A2~3)。研究者认为CHB基因C型、高病毒载量、ALT≤2×ULN患者肝活检可见明显肝组织病变，应考虑抗病毒治疗。一项来自欧洲为期19年的回顾性分析显示，ALT正常的39例CHB患者中，肝纤维化(F≥2)占36%，肝硬化占18%，27%存在显著的炎症(G≥2)。此外还发现ALT正常和升高的患者在肝纤维化和肝硬化的发生频率方面没有差异。研究者认为，ALT正常的慢性HBV感染者常发生明显的肝纤维化或肝硬化，因此，应对其行肝活检或肝硬度测定，以确定肝纤维化的分期。

2.   慢性HBV感染免疫耐受期患者存在HBV DNA整合、克隆性肝细胞扩增、肝组织中的HBsAg和HBcAg的表达以及HBV特异性T淋巴细胞免疫应答

Mason等检测了26例年轻(14~39岁)慢性HBV感染者不同疾病阶段的HBV特异性T淋巴细胞，HBV DNA整合以及克隆性肝细胞扩增的情况，结果发现其中免疫耐受期患者和HBeAg阳性、HBeAg阴性的CHB患者一样，HBV DNA发生大量整合，肝细胞大量扩增，这表明HCC的发生可能在感染的早期就已经开始。另外免疫耐受期患者的外周血HBV特异性T淋巴细胞反应水平与免疫活动期的患者相当，这表明感染HBV的肝细胞可能是T淋巴细胞介导的细胞损伤的靶标。

3.   慢性HBV感染免疫耐受期患者发生HCC、肝硬化以及HBV相关疾病的风险高

韩国一项为期13年的队列研究，纳入基线HBeAg阳性、没有肝硬化证据、HBV DNA≥2×104的患者。免疫耐受期定义为基线ALT＜1×ULN，1年内无转化，共收集413例；免疫活动期定义为基线ALT＞2×ULN，1年内接受过口服核苷(酸)类似物治疗，共收集1497例。多因素分析结果显示，未接受抗病毒治疗的免疫耐受期患者比接受治疗的免疫清除期患者有更高的HCC发生风险，5年的HCC发生率为4.2% vs 1.6%，10年的HCC发生率是12.7% vs 6.1%(P=0.001)；前者比后者有更高的病死率或肝移植率，5年的病死率或肝移植率为1.9% vs 0.8%，10年的病死率或肝移植率为9.7% vs 3.4%(P＜0.001)。因此，免疫耐受期患者选择早期抗病毒治疗有更好的预后。

4.   免疫耐受期儿童患者抗病毒治疗后应答情况良好

来自..总医院第五医学中心的一项随机对照研究显示，69例2~16岁儿童免疫耐受期患者，按照2∶ 1随机分为干扰素α治疗组(干扰素α单药或干扰素α序贯/联合核苷类似物治疗)和未治疗组。治疗终点(96周)时干扰素α治疗组HBV DNA阴转率、HBeAg血清学转换率和HBsAg清除率均显著高于未治疗组(73.91% vs 0，32.6% vs 4.35%，21.74% vs 0)。所有患者均未观察到严重不良事件。印度研究团队的一项研究也验证了同样的结果，28例儿童免疫耐受期患者行抗病毒治疗(核苷类似物序贯/联合干扰素α)与未经治疗的34例儿童患者比较，结果显示治疗组HBeAg血清学转换率显著高于未治疗组(39.3% vs 5.9%)，HBsAg清除率也高于后者(21.4% vs 0)，治疗组所有患者均获得了病毒学抑制。

5.   免疫耐受期患者抗病毒治疗具有更好的成本效益

一项从免疫耐受期开始抗病毒治疗(治疗组)与将治疗推迟到活动性肝炎阶段(未治疗组)的20岁以上CHB患者成本效益的比较研究显示，治疗组(恩替卡韦或替诺福韦)的增值成本效益比(ICER)为16 516美元/生命质量年，未治疗组的年HCC发生率为0.73%。从社会角度考虑过早死亡造成的生产力损失，如果HCC风险≥0.43%，治疗组极具成本效益，并且占优势地位(ICER＜0)，这表明在免疫耐受期开始抗病毒治疗比推迟到活动性肝炎阶段开始治疗具有更好的成本效益。随着核苷(酸)类似物的成本在未来几年内下降，免疫耐受期治疗的成本效益将得到进一步提高。

我国慢性HBV感染者约8600万例，免疫耐受期患者人群约1584万例，对免疫耐受者行抗病毒治疗是有益的观点已受重视，近年美国专家也提出对有肝病活动性/进展性证据(依据肝活检或非侵入性试验)的灰区患者以及年龄＞40岁仍处于免疫耐受期的患者可扩大进行抗病毒治疗。免疫耐受者如未作抗病毒治疗，随着年龄增长可能发生肝纤维化，其中发生肝硬化、HCC的危险度很高，而且“非活动性HBsAg携带状态”中许多人都超过30岁，虽定义为“免疫耐受”，实际上肝脏已有不同程度的损害，并且我国HBV感染者中许多是基因C型，易发展为肝硬化及HCC，因此笔者认为免疫耐受期患者有必要早日抗病毒治疗，预防肝硬化及HCC的发生。

针对慢性HBV感染免疫耐受期(IT-CHB)患者是否积极抗病毒治疗已成为国际关注的热点和难点。近年来大量研究表明，HBV携带者直接发展到肝硬化、HCC而无ALT增高表现的病例明显攀升。因此即使是处于IT-CHB的患者，宜早期开始抗病毒治疗，特别对于HBV DNA高水平的妊娠期患者、年龄＜30岁慢性HBV感染者及一些特殊人群要高度重视，具体阐述如下，供大家讨论。

1.   HBV DNA高水平的妊娠期患者

在妊娠早期或晚期使用富马酸替诺福韦酯(TDF) 等抗病毒治疗被认为是降低HBV母婴传播的重要方法之一。但即使有些妊娠患者接受了抗病毒治疗，新生儿仍有HBV感染风险，这表明抗病毒药物的预防应更早开始。2020年一项研究中招募了136例育龄期女性，并分为慢性乙型肝炎(CHB)(A，B或C组)或慢性HBV携带者(D组)，在妊娠前期(A组)、妊娠早期(B组)或妊娠晚期(C组和D组)给予抗病毒治疗，结果表明, 分娩时，A组中HBV DNA水平低的患者比例高于其他3组(P＜0.05)，且只有A组患者在分娩时ALT均正常，表明早期的抗病毒治疗对围产期患者有积极意义。

2.   年龄＜30岁的慢性HBV感染者

我国2019年版CHB指南针对年龄＞30岁的慢性HBV感染者推荐积极抗病毒治疗。然而近期研究表明, 对于年龄＜30岁的慢性HBV感染者，早期抗病毒治疗也不容忽视。2012年Kennedy等研究发现年龄＜30岁的HBV感染者与T淋巴细胞免疫耐受无关。相反，年龄＜30岁的患者HBV特异性免疫耐受相较年龄＞30岁的患者低。2018年Seto等研究表明，年龄＜30岁的CHB患者对HBV抗原的耐受性并不比年龄＞30岁的患者强，因此年龄＜30岁的CHB感染者可能更适合早期抗病毒治疗。

3.   其他特殊人群

对于围手术期，或者需要介入、放疗和化疗的CHB患者来说，是否及时给予抗病毒治疗是发生肝衰竭的独立危险因素，因此建议应尽早检测HBV DNA水平，早期开始抗病毒治疗，加强防控意识。

另外与HBV相关肝外表现的患者，如：肾小球肾炎，血管炎或反应性关节炎，也有研究支持积极抗病毒治疗，这与我国2019版CHB指南的推荐意见一致。

从社会角度而言，目前我国大约有1584万IT-CHB患者，若因未能及时准确了解肝脏炎症程度，不但可能错过抗病毒治疗最佳时机，同时也将成为HBV的高危传染源。CHB的全程防控及长期随访要求增加了其公共卫生负担，积极的抗病毒治疗将降低此方面所需的额外费用。如今，药物的可及性和低成本大大降低了国家经济负担。虽然IT-CHB患者接受抗病毒治疗所需周期较长，但随着患者健康意识的提升，在临床医生的有效指导下，患者的依从性也将得到保证。因此，IT-CHB患者早期的抗病毒治疗也将成为实现世界卫生组织提出“2030年消除病毒性肝炎作为重大公共卫生威胁”的重要举措之一。

1.   免疫耐受期的基本概念

我国2015年和2019年版《慢性乙型肝炎防治指南》均有关于慢性HBV感染免疫耐受期的描述，大体内涵相似，但是在细节上仍有一些差异。2019年版指南关于免疫耐受期的定义：HBsAg＞2×104，HBeAg和HBcAg阳性，HBV DNA＞2×107，ALT正常，肝组织无明显炎症或纤维化。2015年版指南关于免疫耐受期的描述：血清HBsAg和HBeAg阳性，HBV DNA载量高(常常＞106 IU/ml，≈107拷贝/ml)，但血清ALT水平正常，肝组织学无明显异常并可维持数年甚至数十年，或轻度炎症坏死、无或仅有缓慢肝纤维化的进展。2个版本的定义差异体现在：(1)HBsAg的定量；(2)HBV DNA的具体定量；(3)免疫耐受状态的维持时间。

2.   免疫耐受期定义中存在的问题

2.1   单纯按照界定值判断免疫耐受容易导致误判

从上述2个指南版本中关于免疫耐受期定义的差异可以了解到，免疫耐受是乙型肝炎患者客观存在的一种自然现象，为了规范临床治疗的需要，医学界根据客观现象综合评估人为定义了免疫耐受的具体界限，比如HBsAg的具体数值、病毒定量的具体数值、转氨酶的情况等。但患者的检测指标并不稳定，尤其当检测值在临界状态时，仅靠1次检测结果可能存在错误判断。动态监测病情是否有进展更为重要，如动态观察脾脏大小和肝硬度值。

2.2   免疫耐受期定义的界定值会发生变迁

随着大家对乙型肝炎认识的深入及医疗水平的提高，免疫耐受期的定义也会更新或调整。换句话说，对于一个同样检测结果的乙型肝炎患者在过去被定义为免疫耐受期，现在不一定为免疫耐受期。

2.3   免疫耐受期定义本身存在模糊之处

在免疫耐受期的定义中，有一条是肝组织无明显异常，通常认为是Ⅱ度炎症或者纤维化为界限。肝组织穿刺只是取微量的标本进行检测，这种样本选择本身就有一定的偏差，加上后续的检测过程也可能会有一些误差，Ⅰ度和Ⅱ度的炎症和纤维化之间有时候可能很难判别。同一个患者在不同医院进行的穿刺，穿刺的位置不同，检测人员的不同都可能在判断上产生差异。此外，还有一个临床实际的难点就是, 1例乙型肝炎患者如果现在肝穿刺证实为免疫耐受期，但无法保证他半年、1年、2年以后仍然是这个状态，而对免疫耐受期的患者每年做1次肝穿刺活检是不现实的。

3.   免疫耐受期是否需要治疗

鉴于以上问题，笔者认为不能机械地按照上述定义的免疫耐受期来决策是否进行治疗。建议如下：

3.1   主动愿意行肝活检的患者

根据肝活检结果，如果达到Ⅱ度炎症或者纤维化直接建议抗病毒治疗。

3.2   不愿意行肝活检的患者

3.2.1   30岁以下人群

如果符合2019版指南中免疫耐受期的定义(不包含肝穿刺活检一条)，不予抗病毒治疗。每半年复查，应监测腹部超声和肝弹性，以及是否有脾脏进行性增大的情况发生和肝硬度值明显升高。如果监测过程中发现脾脏进行性增大，或者肝硬度值进行性升高而其他指标稳定，应行肝活检协助判断是否需要抗病毒治疗, 否则不必行肝活检。

3.2.2   30岁以上人群

如果符合2019版指南中免疫耐受期的定义、且有肝癌家族史，建议积极抗病毒治疗(不必参考肝穿刺结果)。对于无肝癌家族史患者，建议同时监测肝弹性，如果E值＞10应积极抗病毒治疗(最好1年内多次检测均＞10)。如果患者没有上述情况但是超声提示脾脏进行性增大、血小板进行性下降并排除其他原因者，也应考虑抗病毒治疗(不必进行肝穿刺活检)。

患者女性，18岁，2011年于上饶市第二人民医院就诊。该患者发现乙型肝炎“大三阳”慢性感染10余年，肝功能检查结果一直“正常”，ALT在20~35 U/L波动, 没有乙型肝炎家族史。2015年后发现ALT逐渐升高，35→45→63→74→56→86→95→118 U/L，在明确排除脂肪性、药物性、酒精性、自身免疫性肝病及其他病毒感染等非乙型肝炎因素所致的转氨酶升高后，建议规范抗病毒治疗。因其母亲为类风湿性关节炎患者，该患者不愿意接受干扰素治疗，从而给予恩替卡韦抗病毒治疗，HBV DNA定量快速下降，6个月后HBV DNA低于检测下限(＜100 IU/ml)。该患者服用恩替卡韦后ALT变化情况如下：183→93→38→31 →13→10→11→10→12→10 U/L，此后其ALT一直稳定在10~13 U/L。该患者HBV得到充分抑制后，肝炎静息。反观其抗病毒治疗前，ALT常年在20~35 U/L，笔者推测，该患者在肝炎静息状态下的ALT参考值上限是13 U/L，如果＞26 U/L即为2倍正常值上限，明确排除脂肪肝、检测误差等干扰因素，则应该考虑抗病毒治疗。

类似的病例在慢性乙型肝炎诊疗的临床实践中是较为常见的。

ALT的参考值一般是0~40 U/L，这个参考范围是如何获得的呢？早期发现ALT升高和肝脏炎症之间的密切关联之后，就需要确定一个健康人的参考范围。科学家选取了一群献血员作为研究对象，假定他们的血清ALT是正常的，那么血清ALT的范围就是健康人的参考范围，由此得到的数据就是0~40 U/L。

1950年中期Karmen等描述了ALT的特性，大约1955年开始用于临床检验。而HBV的发现是源于1965年Blumberg等首次报道发现澳大利亚抗原(HBsAg)。HCV的发现更晚，是1989年经过分子克隆技术发现的。也就是说，在1955年ALT开始用于临床检验的时候，还不知道乙型肝炎为何物，更不知道丙型肝炎是哪方神圣，对于脂肪肝的概念也是模糊的。所以，这批献血员中可能有乙型肝炎、丙型肝炎、脂肪肝患者，如此得出的ALT参考范围是不准确的，可能是偏高的。由于已经沿用了60多年，现在仍然将0~40 U/L作为ALT的传统参考范围。

但2002年有研究指出，通过对大量献血员的多年观察，除去各种干扰因素比如超重、药物、酒精和病毒感染等，建议ALT的参考范围调整为男性为0~30 U/L，女性为0~19 U/L。2006年4月，美国以Keeffe教授为首的8名资深肝病专家明确建议将ALT的参考范围调整为男性为0~30 U/L，女性为0~19 U/L。此后，国外专家反复推荐了这一观点，甚至建议降得更低。但是，目前中国、亚太指南，以及最新的欧洲乙型肝炎指南仍然建议将0~40 U/L作为ALT的传统参考范围。2018年2月美国更新了乙型肝炎指南，建议将ALT的参考值调整为男性＜35 U/L，女性＜25 U/L。

ALT是判断免疫耐受期的重要参考依据。但如果按照化验单和专家推荐的参考范围，可能会遗漏相当数量的“化验结果正常”的HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者。对此，笔者建议引入“个体化ALT参考值”的概念，每个人的ALT参考范围并不参照同一标准，再结合其他肝功能指标(AST、ALP、GGT、TBA等)的变化情况, 年龄、肝病家族史, HBsAg定量和HBeAg定量及HBV DNA高低, 血小板计数、肝硬度值的变化情况, 脾脏大小的变化, 肝活检等综合资料，这样就可以更准确、更及时地发现更多“化验结果正常”的所谓“免疫耐受期”患者，让患者获得及时、规范、有效的抗病毒治疗。