观点|房颤管理不仅仅是抗凝：关注房颤患者心衰与危险因素管理

2022-10-18 08:59:28

房颤不仅会增加患者的卒中风险，还与死亡风险增加相关。目前仅有抗凝治疗被证明可降低房颤患者死亡率，然而即使已经接受了抗凝治疗，房颤患者依然面临较高的死亡风险。那么，已经服用抗凝药物的房颤患者最常见死因是什么？有哪些措施可进一步降低房颤患者的死亡率？

研究介绍

近期《中华心血管病杂志》发表了一项研究，对2248例服用抗凝药物的房颤患者进行了平均42个月的随访。结果发现，接受抗凝治疗的房颤患者最常见死因为心血管死亡，占总死亡的55%，而心血管死亡中首位死因为心衰恶化，占总死亡的18.3%，因缺血性卒中死亡的患者仅占总死亡的8.7%。年龄、缺血性卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）、心衰、心肌梗死是接受抗凝治疗的房颤患者全因死亡及心血管病死亡的独立危险因素。

该研究表明，对于已接受抗凝治疗的房颤患者，缺血性卒中并非最主要的死亡原因，相反，心衰恶化是首位的心血管死亡原因，并且心血管合并症的存在是房颤患者死亡的独立危险因素。该研究提示，需重视房颤合并心衰的管理及房颤患者心血管危险因素的管理，以降低死亡率。

讨论

对于房颤合并心衰的管理，2020年ESC房颤指南推荐接受标准心衰治疗以改善预后，然而基于10项随机对照试验的荟萃分析发现，房颤合并HFrEF患者服用β受体阻滞剂未能降低死亡率。因此还需要更多临床研究证实改善HFrEF患者预后的药物同样适用于合并房颤的患者。除了药物治疗，CASTLE-AF研究首次证明了导管消融可以降低房颤合并射血分数降低的心衰（HFrEF）患者的全因死亡及心衰恶化住院率，提示房颤合并心衰患者可能能从导管消融中获益。

既往许多研究发现心血管危险因素（如高血压、糖尿病等）及合并症（心衰、卒中、心肌梗死等）与房颤患者死亡率增加独立相关，2020年ESC房颤指南也首次将危险因素及合并症的综合管理提升到与抗凝及症状控制同等重要的地位。在房颤人群中，高血压患者血压控制良好与较低的心血管事件（缺血性卒中、颅内出血、心肌梗死和需要住院的心衰）发生率相关。CHINA-AF研究也显示，与心血管危险因素控制达标的患者相比，未能维持或达到最佳危险因素控制水平的房颤患者死亡及缺血性卒中的风险较高。Chatterjee等的研究也发现，维持或达到理想的危险因素控制水平与房颤患者心衰发生率下降相关。

除此以外，近期发表的EAST-AFNET4研究发现，对于合并心血管疾病的早期房颤患者，早期复律治疗（药物或消融复律）能够显著降低心血管死亡率，这也为降低房颤患者死亡风险提供了新的思路。

总结

在接受抗凝治疗的非瓣膜性房颤患者中，最常见死因为心血管死亡，缺血性卒中在死因中占比较小，而心衰恶化是心血管死亡中最为常见的原因。优化房颤合并心衰的管理及心血管疾病危险因素的管理可能有助于进一步降低房颤患者死亡率。

来源：

华畅, 蒋超, 何柳, 等. 心房颤动患者抗凝治疗的死亡原因及危险因素分析[J]. 中华心血管病杂志,DOI: 10.3760/cma.j.cn112148-20201213-01033.

作者：华畅首都医科大学附属北京安贞医院

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