重度ARDS患者行ECMO联合俯卧位通气治疗期间该如何护理?│经验分享

2022-10-18 10:21:29

本文总结了1例重度致ARDS患者行ECMO联合俯卧位通气治疗的护理经验。通过ECMO联合俯卧位通气前、俯卧位通气时及俯卧位通气后这3个不同时间段的管理、严密的凝血功能监测及抗凝剂的使用，并预防出血及血栓，肠内营养的实施，实施严密的保护性隔离，保障ECMO联合俯卧位通气治疗措施顺利实施。最终完成VV—ECMO联合俯卧位通气对1例重度急性呼吸窘迫综合征患者的治疗与护理。

作者：颜叶

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摘要

总结1例重度致ARDS患者行ECMO联合俯卧位通气治疗的护理经验。通过ECMO联合俯卧位通气前、俯卧位通气时及俯卧位通气后这3个不同时间段的管理、严密的凝血功能监测及抗凝剂的使用，并预防出血及血栓，肠内营养的实施，实施严密的保护性隔离，保障ECMO联合俯卧位通气治疗措施顺利实施。最终完成VV—ECMO联合俯卧位通气对1例重度急性呼吸窘迫综合征患者的治疗与护理。

体外膜肺氧合（ECM0）：是将体内的静脉血引出体外，经过膜肺氧合器氧合后注入动脉或静脉系统，维持人体脏器组织氧合血供；在常规方案效果不佳时，静脉－静脉体外膜氧合(VV—ECMO)是首选的援救策略［1］。急性呼吸窘迫综合征(ARDS):是一种急性弥漫性肺部炎症,可导致肺血管通透性增加,肺重量增加,参与通气的肺组织减少。病死率高达35%-40%［2］。俯卧位通气是指将机械通气的患者置于俯卧式体位[3]，是一种有效的治疗ARDS的措施[4]。俯卧位通气操作难度大,时间越长,并发症发生率就越高[5]。目前，ECMO治疗中出血和栓塞等凝血相关并发症仍然是影响着致病率和死亡率[7]，如何减少出血，预防血栓形成，成为ECMO支持治疗中面临的首要问题之一。下面总结1例因氯气中毒致ARDS患者行的一系列护理措施。

病例介绍

患者男性，32岁，因“胸闷气喘、呼吸困难1天”，“拟氯气中毒，吸入性肺炎，急性呼吸窘迫综合征”收治ICU。入室后予I级护理，告病危。

体格检查：体重80kg，神志镇痛镇静，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射迟钝，体温37.2℃，心率116次/分，呼吸16次/分，血压107/53mmHg(去甲肾8ug/kg.min静脉泵入)，脉氧94%。

辅助检查：血气分析示：pH7.23，PaO2 50mmHg，PaCO2 62mmHg，乳酸1.4mmol/L，Hb13.5g/dL。血常规示：白细胞19.28×109/L，中性粒细胞比值87.2%，胸部CT示：两肺见多发散在斑片状，斑点样高密度影，境界模糊。

08-11入科后予以抗感染、镇痛镇静、呼吸机辅助通气、俯卧位通气等治疗。持续呼吸机辅助呼吸(Fio2：65%)，氧合指数小于100mmHg，驱动压大于15cmH2O，肺顺应性极低，根据ARDS分层治疗策略行ECMO治疗，ECMO转速3550RPM，流量4L/分，气流3L/分，氧浓度100%；呼吸机容控模式，潮气量230ml，氧浓度60%，PEEP10cmH20，脉氧维持在95%以上，呼吸力学示患者峰压26cmH2，..压22cmH20，驱动压12cmH2O，肺顺应性19ml/cmH2O。

ECMO上机前，遵医嘱预先盲插空肠管，拍片显示到位后，予以肠内营养（SP）泵入，每日肠道提供营养1200~1500kcal；同时上机前更换测温导尿管监测患者体温。

08-13 ECMO治疗第三天，监测各项生命体征，及时调整ECMO及呼吸机参数，调整肝素抗凝剂量，维持活化凝血时间（ACT）在160~200s、部分凝血酶时间（APTT）在60~80s；晚间俯卧位通气，ECMO转速3550RPM,流量3.5L/分，气流3.5L/分，氧浓度70%，呼吸机容控模式，潮气量280ml,氧浓度30%，PEEP 10cmH2O,脉氧98%以上，呼吸力学示峰压22cmH2，..压18c-mH20,驱动压10cmH20,肺顺应性28ml/ cmH2O,气道阻力21cmH20/L/S.

08-18 ECM0治疗第六天，ECMO转速2500RPM,流量2.5L/分，气流2.5L/分，俯卧位通气治疗后氧合改善，肺顺应性好转，暂停ECMO行自主呼吸功能测试，患者无明显气喘，氧合指数大于200mmHg，中心静脉血氧饱和度70%左右，第8天予以撤离ECMO；撤离ECMO后晚间俯卧位通气，呼吸机潮气量420ml,氧浓度40%，PEEP 6cmH20,脉氧98%以上。

08-20停机械通气拔除气管插管，予高流量吸氧。

08-23 面罩吸氧，患者神志清，呼吸平稳。

09-03痊愈出院。

护理

1. 良好的ECMO团队组建及调动

ECMO作为一种终极治疗手段，因其技术复杂，治疗及护理难度大，且该技术在国内起步较晚，为了提高患者的救治成功率，医护配合尤其重要。因此，我科成立了专业的ECMO救援团队和护理团队。护理团队实行护士长—护理组长—责任护士的三级负责制，遇到此类患者能第一时间调动到岗就位，主要负责ECMO设备检测、置管物品准备、ECMO管道预充、协助医师床边置管、病情监测、护理记录及相关应急预案等。通过团队决策[6]，对患者实施全方位个性化的护理措施，确保ECMO及俯卧位通气的顺利进行，保障病人安全及护理质量。

2. 肝素抗凝及凝血功能的监测

标准肝素是应用最广泛的抗凝剂，在体内外都有抗凝作用。如何减少出血，预防血栓形成，成为ECMO支持治疗中面临的首要问题之一。该患者使用肝素抗凝在ECMO支持中的监测与护理如下：

（1）肝素涂层技术：人体将ECMO管路及其组成部件视为异物，血液接触异物表面启动血小板、补体及其他炎症介质，肝素涂层可以抑制血液成分激活，减轻炎症反应，保护血小板及凝血因子，改善了生物相容性，并且避免大剂量全身肝素化。

（2） ECMO置管前抗凝：ECMO插管前首次给予50-100u/kg,该患者体重80kg，置管前给予首次肝素100u/kg,(80*100=8000u)。该患者上机后第一次监测的ACT：220s、APTT：170s。

（3）ECMO支持中的抗凝：肝素配置（100u/ml,50ml)：肝素12500u(2ml)/2*0.8ml=5000u，溶解于49.2ml生理盐水，用微量泵泵入，禁止分次静推或静脉滴注，否则ACT及APTT很难控制在有效范围。肝素维持剂量（5-10u/kg.h）：ECMO开始后根据ACT（活化凝血时间）及APTT（部分凝血酶时间）监测数值来改变每小时肝素泵入的剂量，寻找抗凝的最佳点，除初始剂量外，之后每小时给予肝素5-10u/kg.h（个体差异），使ACT维持在160-200s,APTT维持在60-80s。大量研究表明，ACT维持在160-200s,APTT维持在60-80s是治疗的最佳状态[8]。该患者ECMO支持中，肝素维持剂量在7-12u/kg.h。ACT维持在150-175s、APTT维持在60-75s。

（4）监测凝血功能相关的化验指标：ACT：初期1小时监测一次，24小时后2小时监测一次，ACT稳定后可4小时监测一次。APTT：对比ACT，两者相结合以防床旁监测ACT带来的误差，通常维持在60-80s。血常规：每6小时监测一次，血细胞比容下降预示着出血，血小板减少提示管道内凝血发生，应维持在50*109/L。跨膜肺压差的监测：目前我科未开展，无法监测，我们通过手电筒密切观察膜肺与管道情况，观察动静脉端血流颜色、管道有无抖动。

（5）停ECMO前的抗凝：在确定要撤除ECMO（即拔管前），应给予肝素负荷量，一般为50-100u/kg,目的是使整个ECMO系统仍处于抗凝状态，防止撤机拔管过程中形成血栓。

（6）鱼精蛋白：鱼精蛋白备用，根据监测的ACT用于中和肝素。

（7）出血的观察与护理：出血是ECMO 最致命的并发症，也是最常见的并发症。ECMO的出血并发症高达10%-30%[8]。因此护理该患者时密切观察全身各系统有无出血倾向，神经系统：随时观察患者的神志、瞳孔、各种反射及肢体活动等方面的变化，警惕颅内出血；消化系统：观察胃内容物、胃液及大便的颜色、性质及量；呼吸系统：患者气管插管，观察痰液的颜色、性质及量。吸痰负压不宜过高：80~120mmHg[9]；泌尿系统：观察小便颜色、性质及量；观察患者各管路穿刺点有无出血及渗血发生，减少不必要的穿刺，如有穿刺，延长按压时间。

（8）血栓的观察与护理：护理该患者时，随时观察并记录置管侧下肢动脉搏动情况、皮肤颜色、温度，并与健侧肢体做对比；同时动态监测腿围的变化情况；加强肢体的被动功能锻炼。

3. 温度监测

在ECMO支持期间，由于机体温度不均匀分布，给中心温度的测量带来一定的困难。当温度太高时机体氧耗增加，而温度太低易发生凝血功能和血流动力学紊乱。我科在护理该患者采用膀胱温度监测，在ECMO置管上机前提前预留膀胱测温导尿管，用于监测ECMO支持期间的温度；再根据测得的膀胱温度，通过ECMO水温箱或者变温毯来调节患者体温。

4. 营养支持与护理

2017年ESICM指南将EEN定义为患者入院48小时内启动肠内营养。该患者俯卧位治疗时，患者腹部压力增大，胃肠蠕动减慢，反流误吸风险的风险增加，因此对患者进行误吸风险评分16分，肠内营养耐受评分5分。为了减少该患者误吸风险及胃肠不耐受，同时为保证俯卧位安全有效实施、保证患者的营养支持，我们为患者留置鼻肠管，在ECMO上机前床边盲插鼻肠管，并拍片确认在位后予以肠内营养幽门后喂养。我科还制定了个体化的营养支持方案，分别从胃残余、腹内压、误吸等方面评估患者胃肠道功能。每班评估胃残余情况，俯卧位时：通过回抽胃内容物法评估胃残余；仰卧位时：通过床旁超声测量胃窦面积与年龄的对比表得出胃残余量。

5. ECMO治疗期间感染的控制和预防

ECMO支持过程中合并院内感染将延长住ICU时间、机械通气时间和ECMO支持时间。多重耐药菌感染、血流感染和呼吸机相关肺炎是病死率增加的危险因素[10]。感染部位以血流、下呼吸道、导管感染和泌尿系最常见，VV-ECMO支持患者呼吸机相关肺炎更常见[10]。我科为该患者实施以下感控预防及护理措施：

（1）ECMO管路预冲、管路管理：提前预冲管路与紧急情况下预冲相比可降低感染发生率[10]。在接到该患者入院准备行ECMO治疗通知后，由科室ECMO小组成员予以ECMO管路预冲好等候患者，常规使用含电解质的生理盐水作为预冲液；为最大限度避免管路污染，应尽量减少在所有管路接口进行任何操作，严禁在管路上加药、输液、输血及采集血标本等。

（2）导管维护管理：患者行VV-ECMO治疗，置入右颈内导管及右股静脉导管。两处穿刺点保持局部清洁干燥，如局部有渗血、渗液及敷料卷边、密闭性破坏，及时予以穿刺点消毒换药、更换敷贴。更换时使用2%葡萄糖酸氯已定进行穿刺点消毒，严格执行无菌操作。使用3M加压固定胶布妥善固定于患者肢体上，每小时评估管路有无渗血、渗液等。

（3）呼吸机相关肺炎的预防：对该患者我们实施集束化管理策略预防VAP的发生。

➤口腔护理：以口腔冲洗及擦拭为主，取适量漱口液对患者进行口腔冲洗，从一侧嘴角冲至另一侧，另一侧放置负压吸引管，冲洗后予以口腔擦拭。

➤气囊管理：采用最小漏气技术对气囊进行操作，直至患者呼吸时不出现气囊漏气声为宜，既避免了上呼吸道分泌物下行，也避免了气囊压迫气道粘膜。

➤吸痰操作：吸引压力不宜过高:80~120mmHg；给予吸痰管外径不超过气管插管内径的1/2的密闭式吸痰管为原则；按需吸痰，避免频繁吸痰导致肺泡塌陷、吸痰时间在15S内；为减少因吸痰所致的出血，选择浅层吸痰法，减轻气道壁损伤及VAP发生[11]。

➤呼吸机护理：每周更换呼吸机管路一次，有明显污染时立即更换；每日更换湿化罐内的灭菌注射用水。

（4）环境的管控：由科室ECMO小组成员24 h轮流值班，负责ECMO运行监护，并严格执行保护性隔离措施。采用单间收治原则，控制人员进出，房间中人数限制在患者所需护理和支持的最低数量，张贴醒目标识。医务人员进出穿脱隔离衣，戴无菌口罩和帽子,严格执行手卫生及无菌操作。病房保持空气清新，每日开窗通风2-3次，每次不少于30分钟，使用医用循环风空气消毒机，消毒隔离(仪器表面用1000mg/ml含氯消毒液擦拭消毒q6h、地面与环境消毒拖拭用1000mg/ml含氯消毒液喷洒消毒)、每日用洗必泰给患者全身擦浴一次。

体会

本例为重度ARDS患者，在救治该患者的过程中，我科通过快速调动专业的ECMO团队、快速反应的ECMO救治、合理规范化的ECMO管理、俯卧位期间精细化的管理以及集束化感控预防，成功救治了此患者。这名患者的成功恢复，给我们很多启示，未来我们要构建 ECMO 多学科团队：一体化..+多学科协作。

参考文献

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[2] Mezidi M, Guérin C. Effect of body position and inclination in supine and prone position on respiratory mechanics in acute respiratory distress syndrome[J]. Intensive Care Med, 2019, 45(2): 292-294. DOI: 10. 1007/s00134-018-5493-1.

[3] 岳伟岗,张莹,蒋由飞,等.俯卧位通气治疗急性呼吸窘迫综合征患者临床不良事件Mate分析[J]...护理杂志,2018,35(20):36-41

[4] 杜转环,张海丹,李言鹏,等.急性呼吸窘迫综合征患者俯卧位通气获益机制的研究进展[J].中国急救医学,2018,38(10):915-920

[5] 罗红,张晗.俯卧位通气的细节与实施[J].中华结核和呼吸杂志,2016,39(9):666

[6] 胡恩华,庞志强.1例重症肺炎产妇行体外膜肺氧合联合俯卧位通气治疗的护理[J].护理学报,201,26(6):68-70

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[8] 魏秀娟, 邵艳玲.肝素抗凝在ECMO支持患者中的监测与护理进展[J].中当代护士,2018，25(5):31-33

[9] 张紫君,李佳星,夏欣华.优化气管插管固定方式预防非计划性拔管的研究进展[J].中华现代护理杂志,2018，24(11):1361-1364.

[10] 中国医师协会呼吸医师分会危重症医学专业..,中华医学会呼吸病学分会危重症医学学组.体外膜肺氧合治疗成人重症呼吸衰竭推荐意见[J].中华结核和呼吸杂志,2019，9(42):660-684.

[11] 中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组.成人气道分泌物的吸引专家共识(草案)[J].中华结核和呼吸杂志,2014,37(11):809-811.

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