辩论|原发性醛固酮增多症诊治，是否必须肾上腺静脉取血?

鹿斌教授强调，在目前的形势下，原醛诊治必须AVS。众所周知，确诊原酮后的分型诊断至关重要。但是，常用的影像学检查CT诊断原醛分型存在固有局限性，如不能发现直径<5 mm的微腺瘤等，容易使患者错失很多手术机会。立卧位试验、赛庚啶试验、18-羟皮质醇测定、ACTH兴奋试验等虽能鉴别醛固酮瘤与特发性醛固酮增多症，且具有无创方便的优势，但存在不能一锤定音的固有缺陷。从这个意义上来说，原醛的诊治必须行AVS。

就必要性而言，鹿斌教授结合两个病例做了形象的阐述。他强调，AVS有助于鉴别有无优势分泌，从而为精准治疗提供帮助，以避免治疗过度或不足。作为区分单侧或双侧分泌最准确的方法，AVS属于有创操作且相对比较昂贵，故应避免用于非原醛患者。年龄<40岁、肾上腺CT显示单侧腺瘤且对侧肾上腺正常者、肾上腺手术高风险患者、怀疑肾上腺皮质癌者、已证实患者为糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症（GRA）或家族性胆固醇增多症Ⅲ型、典型原醛症表现且CT提示单侧腺瘤的35岁以下患者，行单侧肾上腺切除术前可不行AVS检查。

调查数据显示，随着实施数量和熟练程度的增加，AVS成功率显著提高，将变得不再困难。虽然目前仅极少数中心能做AVS，但相信随着人们对于AVS认识的加深和操作数量的增加，其必将为临床实践中原醛的精准诊治提供更多帮助。在现阶段AVS的应用肯定会面临诸多困难，我们不应躲避，而是应该迎难而上，为更多患者提供治愈机会。

高凌教授肯定了AVS的价值。就原醛而言，AVS确实有用，可以帮助我们明确优势分泌，指导手术的方向。但是，AVS还达不到金标准，对于原醛诊治而言并非必须。首先，其操作并不容易，成功率相对较低。其次，属于有创操作，存在射线暴露及合并症风险。再次，存在假阴性和假阳性问题。此外，AVS目前在方法学上存在缺陷，未实现标准化，检测顺序、流程与ACTH激发的方法未统一，可重复性差；原醛患者多伴有皮质醇增加，如何使用同侧皮质醇定标醛固酮优势侧进而进行单侧肾上腺切除术也值得探讨。另外，以AVS为基础的治疗能否真正改善预后、效益比如何，是否所有人都可以或需要做，均有待进一步探讨。迄今为止，相关研究似乎并未能够提供“与CT影像检查相比，以AVS为依据诊断原醛指导手术能带来更好预后”的相关证据。最后，高血压中原醛比例约为5.9%，其中27%为肾上腺醛固酮腺瘤（APA）。对于大多数APA患者而言，实际上很少有AVS适应证。

总的来说，考虑到AVS存在不好做、有创/花费高/有辐射暴露、易失败及重复率低、结果解释标准及做法不统一、缺乏患者获益证据及效益比不佳等不利因素，临床实践中我们不能为了做而做。未来，影像学创新而非AVS可能是原醛精准诊治的重要发展方向。当然，我们还是需要继续推荐AVS，做好技术储备，加强内分泌医生与介入医生之间的合作，为原醛的精准诊治提供更多可能。

此次辩论的根本目的是更好地做好原醛的精准诊治。简要概述正反两方的精彩辩论可见，AVS不能盲做、普做，而是要在需要的时候做，不需要的时候不做，不能为了做而做。未来，更多深入研究的开展和技术探索及创新，将为原醛诊治带来更多希望和可能。

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