王振涛教授辨治冠心病案典型案例分享(三十三)

一般情况：苏某，女，54岁，已婚，河南郑州人，有氯霉素过敏史。2018年4月24日首诊。

主诉：阵发性心悸、胸闷、气短1年，再发3个月。

2018.05.04二诊：诉服药后心悸、胸闷、气短症状较前缓解，纳眠可，二便调。舌质暗红，苔薄白，脉沉细。
处理：4月24日方回心草改为24g，加远志10g。7剂，水煎服，日一剂。

2018.05.11三诊：诉服药后心悸、胸闷、气短症状较前明显缓解，纳眠可，二便调。舌质暗红，苔薄白，脉沉细。

处理：5月4日方远志改为12g，加桔梗20g。10剂，水煎服，日一剂。

按语：桂甘龙牡汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治第六》“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之”，历代医家对桂甘龙牡汤的病机、方解等均有阐述、发挥。病机方面，成无己认为桂甘龙牡汤证的病机为“里虚而为火热所烦”，尤在泾则认为因“火气内迫，心阳内伤”而悸，徐大椿以“以火遍汗，亡其阳中之阳”为其发病原因，故桂甘龙牡汤证的核心病机为心阳虚。方解方面，尤在泾释之“桂枝、甘草以复心阳之气，牡蛎、龙骨以安烦乱之神”，刘渡舟认为“桂枝甘草温复心阳，龙骨牡蛎潜敛神气而止烦躁”，故桂甘龙牡汤方中以桂枝、甘草辛甘化阳，以温复心中阳气；龙骨、牡蛎重镇安神，可收敛浮越之神气，四药共奏温阳定悸之效。患者以“心悸、胸闷、气短”为主要表现，夜间发作明显，心阳不温、心失所养，发为心悸，故用桂甘龙骨牡蛎汤加减，方中加入小柴胡汤，两方合用，取柴胡加龙骨牡蛎汤之意，并加入回心草安神定悸。二诊时患者症状较前减轻，继续加大回心草的用量，并加入远志共同调理心神。三诊时患者症状明显缓解。