进展|综合考虑成本-获益-风险，强化降压疗法应该优先应用于哪些患者



SPRINT研究显示：相比标准降压治疗（收缩压控制目标＜140 mmHg），强化降压疗法（将收缩压控制在<120 mmHg）能够显著降低心血管疾病(CVD)和全因死亡风险且不增加不良事件风险。

但临床实践中，由于需权衡心血管获益与不良事件风险的利弊，并且考虑到强化降压带来的成本增加和医疗资源消耗，临床医生往往对启动强化降压治疗有所顾虑。最经济高效的方式是判断哪些患者能从强化降压治疗中获益最多，并在这部分人群中优先启动降压治疗。为此，Adam等人对SPRINT研究进行了事后分析，试图预测强化降压在不同特征的患者中所带来的临床获益大小与相关不良事件风险。探讨了应该在哪些患者群体中优先考虑使用强化降压疗法。


研究设计


本研究共纳入8828名参与者（占SPRINT总体参与人数的94.3%）。设置CVD复合终点包括首次发生的非致死性心梗、未导致心梗的急性冠脉综合征、非致死性卒中、急性失代偿性心力衰竭或CVD原因导致的死亡。研究也将全因死亡作为研究终点之一，以评估治疗获益。强化降压相关不良事件包括首次报告低血压、晕厥、心动过缓、电解质异常、损伤性跌倒、急性肾损伤或急性肾衰竭。研究者建立了改良弹性网络Cox回归模型，并根据基线状态的心血管风险水平对研究人群进行了分层，分别在不同CVD风险的人群中 研究与强化降压独立相关的临床获益和不良反应，并对基线变量差异进行了校正。


结果分析


研究纳入了44429例强化降压组和4399例标准治疗组患者，两组平均年龄分别为67.9±9.4岁和67.9±9.5岁，女性比例分别为35.7%和34.8%。

随访期间（中位数：3.26年），强化降压组发生255例CVD复合终点事件、157例全因死亡事件、312例治疗相关不良事件，标准降压组发生345例CVD复合事件、206例全因死亡事件以及169例治疗相关不良事件。

总体上，预测CVD复合终点事件（C统计量 = 0.71，GND p = 0.48）、全因死亡风险（C统计量 = 0.75，GND p = 0.18）和治疗相关不良事件（C统计量 = 0.69，GND p = 0.68）的预测模型均表现出较好性能。并发现，与CVD终点事件的风险升高最密切相关的3个基线因素分别为——高龄、CVD病史和肾功能受损（eGFR值低）。

研究者还观察到，无论是在心血管事件还是全因死亡事件的风险降低方面，强化降压相比标准降压带来的临床获益增幅均随患者基线CVD风险水平提高而提高，但比较获益-风险关系可以看出，总体来说，患者接受强化降压的获益程度与不良事件增加风险密切相关，95%预期可从强化降压中获益的患者也具有中高程度发生治疗相关不良事件的风险。

所有受试者中，仅1.8%的受试者被同时归为临床获益较高并且治疗相关AE风险较低，1.5%的受试者被同时归为临床获益较低并且治疗相关AE风险较高。


研究讨论


既往研究表明，SPRINT中强化治疗组和标准治疗组患者的AE的总体发生率相似。强化治疗组中更为常见的是轻度和一过性的不良事件。

此外，考虑到SPRINT研究是非盲研究，AE可在任何的研究随访时被记录到，且强化组中的研究访视窗口比标准组约多出10%。所以，强化治疗组中报告AE的机会更多，导致对AE的判定出现偏倚。

因此研究者指出，在临床工作中，不应当认为强化降压带来的CVD获益和AE风险升高会相互抵消，而应该认识到：纳入个体的基线CVD风险越大，经过强化收缩压治疗后的CVD获益越大。

另一方面，本研究仍无法确定哪些患者中接受强化降压可取得显著CVD获益，但同时也会发生AE风险，有待未来研究进一步开发出可指导临床决策的工具。


研究结论


基线状态下CVD风险较高的患者，可以从强化降压疗法中得到更大的临床获益，但也更可能发生治疗相关不良事件。然而，考虑到大多数治疗相关AE为轻度和一过性。综合考虑成本-获益-风险三者关系，本研究还是推荐优先针对基线状态下较高CVD风险的患者使用强化降压治疗。


来源：

SPRINT Research Group. Patient Selection for Intensive Blood Pressure Management Based on Benefit and Adverse Events. J Am Coll Cardiol. 2021 Apr 27;77(16):1977-1990. doi: 10.1016/j.jacc.2021.02.058.


作者：李玉昆 首都医科大学附属北京安贞医院


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