学术争鸣|慢性HBV感染免疫耐受期——治疗?不治疗?

随着乙型肝炎研究的不断深入，越来越多的研究和数据发现免疫耐受期患者有较高的比例存在活动性炎症或纤维化。近年来国内外指南关于乙型肝炎抗病毒治疗的适应证范围也逐步放宽，这也是基础研究、临床科研以及社会经济和医保等多方面因素共同的结果。研究发现HBV DNA持续高水平复制是肝癌发生的独立危险因素，对于口服抗病毒治疗的人群低病毒血症的存在同样会增加肝硬化/肝癌的发生。因此HBV DNA的持续存在是能够增加疾病进展的风险，在当前我国国情下，乙型肝炎患者定期监测的比例远远不足，这必然会导致很多患者无法准确适时地把握治疗时机从而导致疾病的延误。更重要的一点是，随着药物研发的临床研究的开展，目前一线的抗病毒药物抗病毒效能强、耐药率低、安全性高，加之药物价格大幅度下调，已不再是慢性乙型肝炎患者治疗的经济负担。鉴于此，对于免疫耐受期乙型肝炎患者的治疗，笔者推荐积极采取抗病毒治疗，对于三类相关人群有以下一些观点。

1.   儿童及未成年患者

鉴于我国乙型肝炎患者人群的感染现状多由母婴传播所致，因此即便儿童及未成年HBV携带者多未出现肝脏明显的炎症和纤维化，但是其感染病毒时间相对较短，对于免疫调节剂反应似乎能收到更好的疗效。王福生院士及朱世殊教授的相关研究也证实, 对于免疫耐受期的儿童患者应用PEG-IFN能够取得较高的HBsAg阴转率。因此, 对于儿童及未成年患者，若无IFN治疗禁忌证，建议早期应用PEG-IFN抗病毒治疗，而IFN疗效欠佳的人群可应用口服核苷(酸)类药物。

2.   成年患者

参照国内外指南建议，对于30岁以上成年患者HBV DNA高水平应积极抗病毒治疗，30岁以下患者也应积极评估患者疾病状态，必要时行肝穿刺活检等检查，积极推荐患者进行抗病毒治疗，IFN的选择应根据患者的疾病状态、工作及生活等多方面评估推荐使用。

3.   怀孕及哺乳期患者

对于育龄期近期有生育计划或者已经妊娠的免疫耐受期患者，应积极推荐母婴阻断，选择对生育安全的丙酚替诺福韦/富马酸替诺福韦二吡呋酯进行抗病毒治疗，做到乙型肝炎零传播。关于母婴阻断患者抗病毒治疗策略参照相关指南及专家建议。

总之，对于乙型肝炎免疫耐受期患者，在临床缺少肝组织病理学证据的情况下，通过无创手段往往无法准确地早期判断和评估从而漏诊。乙型肝炎的治疗是一个长期的过程，最终的目标是减少疾病的进展，对于有条件者尽可能追求临床治愈。早期因为患者依从性、药物可及性、药物疗效及安全性等多方面的原因, 无法推荐免疫耐受期患者进行治疗，但随着科技及社会的发展，之前的不可能已经变成现实。临床医师关注的重点不是如何严格筛选抗病毒的人群而是筛查更多的患者，从而减少我国整体的终末期肝病疾病进展和社会负担。

传统观念认为免疫耐受期患者的病情是良性的，不会导致不良预后，不推荐抗病毒治疗。但是随着研究的深入以及防控理念的改变，这种观念面临极大的挑战。

1.   免疫耐受期的概念

慢性HBV感染的自然史很复杂，根据患者感染病毒与宿主免疫状态及其相互作用对肝脏的影响，传统上分为4个期，即免疫耐受期(慢性HBV携带状态)、免疫清除期(HBeAg阳性慢性乙型肝炎)、免疫控制期(非活动性HBsAg携带状态)和再活动期(HBeAg阴性慢性乙型肝炎)。国际上几个权威慢性乙型肝炎的指南基本上是以HBsAg感染半年以上，HBeAg阳性，高水平的HBV DNA，ALT正常，肝组织学无或轻微炎症、纤维化作为免疫耐受期的特征，但是重要指标的表述却有所不同。ALT作为肝脏炎症反应最敏感的指标，ALT处于正常范围或轻微升高作为“免疫耐受期”主要标准。但是，纵观各个国际指南，对ALT的正常水平的界定却有不同，男性从30~50 U/L，女性从19~40 U/L不等。有研究提示ALT处于“正常范围”内，约有30%患者肝脏病理提示中到重度炎症和纤维化。另外，ALT正常只能代表检测时的水平，不能排除在非检测期间ALT的不正常波动。所以，即便ALT处于正常范围，并不代表没有免疫活动，如果以之作为启动治疗的指标，可能会错失治疗的良机，延误病情。HBV DNA定量作为另一个重要的指标，各个指南制定的标准也不一致，从1×106 IU/L到＞2×107 IU/L不等，但相关标准是否真的反映“免疫耐受”状态，是缺乏大样本的循证医学证据的。传统意义上的“免疫耐受期”指的是较长一段时间内不会出现疾病的进展，但实际上是一种“高复制，低炎症”阶段，而且部分患者是出现病情进展的，所以欧洲肝病学会认为这个阶段应该以“HBeAg阳性的慢性HBV感染”代替。

2.   “免疫耐受期”的免疫状态

“免疫耐受”这个术语基于两种状态：没有免疫介导的溶细胞作用和宿主对病毒的免疫耐受，婴幼儿期机体免疫系统不成熟，尚未建立对HBV的特异性免疫，没有发生肝脏的免疫病理损伤。但是，最近多项研究对“免疫耐受”的理论提出挑战。Hong等研究提示，在子宫内暴露HBV，就会触发一种“训练免疫”状态，这种状态会促使先天免疫细胞的成熟和辅助性T淋巴细胞1(Th1)发育。Vanwolleghem等发现在所谓的“免疫耐受”阶段，先天的IFN和B淋巴细胞反应高度活跃，外周血基因组数据也表明在这一阶段抗病毒的传感和效应机制有助于控制高病毒复制的水平。多项研究发现免疫耐受期可以检出HBV特异性T淋巴细胞，这些细胞与在免疫活动期的一样，促进Th1的增殖以及Th1细胞因子的产生。所以，“免疫耐受期”其免疫状态并不是免疫耐受，只是期间发生的免疫活动被忽略了，而且在此期间，常常表现为“高病毒，低炎症”状态，部分患者炎症和纤维化在缓慢进展，甚至发生肝癌。

3.   “免疫耐受期”患者是否需要治疗

2016年世界卫生组织提出“到2030年消除病毒性肝炎危害”的目标，主要指标包括：诊断率达到90%，治疗率超过80%，新发慢性感染率下降90%，病死率下降65%，100%血液、注射安全，乙型肝炎疫苗接种率95%以上。我国在疫苗接种和血液制品的安全性方面取得很大的成就，但是临床诊断率和治疗率仍然很低，约为19%、11%。如果按照目前的防控对策，预测我国要真正完全达到“2030年目标”，可能需要到2051年。对于“免疫耐受期”(慢性HBV感染)患者，其高病毒载量就意味着高传染性，从传染病的防控角度，控制传染源是防控的最重要一环，理应把病毒量降到较低甚至不可测的水平。如果针对所有HBV DNA阳性的患者都采取抗病毒的治疗，“无病毒无传染”，就可以解决存量患者引起传播的问题，加上乙型肝炎疫苗的普及接种，新发感染率的问题自然得到解决。与此同时，“免疫耐受期”患者通过抗病毒治疗可以获益。首先，我国..REVEAL-HBV系列研究提示高HBsAg、HBeAg阳性、高HBV DNA水平是肝硬化和肝癌发生的独立危险因素，尽早抑制病毒复制可以降低肝癌等不良结局的风险。韩国一项纳入484例免疫耐受期患者的研究显示，87例接受核苷(酸)类药物抗病毒治疗发生肝癌的风险低于未经治疗的397例患者(调整风险比：0.189，P=0.004)。免疫耐受期ALT正常的患者肝组织约有20%~60%存在不同程度的炎症、纤维化。Park等对105例ALT正常或轻微升高，高病毒载量的HBV感染者进行肝组织活检，65例(61.9%)患者有明显的组织学改变，63例(60%)患者有显著的纤维化(F2~F4)，而抗病毒治疗是减少这种损伤的关键措施。肝细胞癌的发生是个复杂的过程，除了免疫耐受患者疾病活动的免疫学和组织学证据外，还有直接和间接证据表明，肝细胞群的遗传损伤可能发生在“免疫耐受期”，并可能在肿瘤发生中起重要作用。另外，HBV DNA整合肝细胞的频率可能反映肝细胞群的DNA损伤，而这种损伤导致肝癌的发生，从这个角度来说，早期干预也许能减少肿瘤的发生。Kim等的一项长期随访研究显示，与1497例核苷(酸)类药物治疗的免疫活动期慢性乙型肝炎患者相比，413例未接受抗病毒治疗的耐受期患者10年累计肝癌的发生率是前者的2倍(12.7% vs 6.1%, P=0.001)。此外，对于乙型肝炎的防治，病毒学治愈、功能性治愈乃至完全治愈应该是临床医师追求的目标。国内学者研究显示，低HBsAg是乙型肝炎治愈的独立预测因素，而存在于肝细胞核的cccDNA的量是影响乙型肝炎治愈的最大障碍。尽早抗病毒治疗，耗竭cccDNA，可以为最终乙型肝炎治愈创造条件。当然，在“免疫耐受期”是否要抗病毒治疗也存在不同的忧虑，这时期抗病毒治疗是否让患者获益，有不同的研究结果。另一方面，在“免疫耐受期”抗病毒治疗的效果如何？目前的抗病毒方案如何进行优化？仍需要更多大样本的研究。此外，早期抗病毒治疗，对于年轻人来说依从性如何保证，这些都需要深入的研究和思考。总之，随着高效、安全、廉价的抗病毒药物的出现，“乙型肝炎治愈”的探索也在不断取得进步，从传染病防控和降低乙型肝炎相关的不良事件的角度，该是到了“全员筛查，应治尽治，以治促防”的时候了。近期，由中华预防医学会感染性疾病分会发起，在海南省儋州市启动的消除病毒性肝炎的“星火项目”，将对儋州市105万居民进行全员筛查，并对慢性HBV、HCV感染者分层、分类治疗，希望用3~5年的时间使儋州市病毒性肝炎的诊断率、治疗率、新发感染率以及病死率达到世界卫生组织所提出的目标，为全国消除病毒性肝炎的危害做出有益的探索。

在目前已颁布的慢性乙型肝炎(CHB)防治指南中，免疫耐受期患者通常不建议进行抗病毒治疗。但随着技术的进步，认识的提高，这一观念也面临着挑战。以下针对免疫耐受期患者是否需要抗病毒治疗，从抗病毒治疗目标、HBV相关肝细胞癌(HCC)发生的风险因素、当前治疗策略的获益及安全性等方面进行讨论。

1.   免疫耐受期患者缺乏启动抗病毒治疗并达到治疗目标的依据

严格的免疫耐受期患者的肝组织无明显炎症坏死或纤维化，是否会增加“肝硬化失代偿、HCC和其他并发症”发生的风险存在争议，因此缺乏启动抗病毒治疗的依据。一项荟萃分析显示，在＜18岁的免疫耐受期患者中，抗病毒治疗后HBsAg血清转化、肝硬化或HCC发生的长期受益未得到证实。另一项研究显示，免疫耐受期患者和对抗病毒药物有病毒学应答的患者5年和10年的HCC累积发生率相似。虽然韩国的一项包含4535例患者的回顾性队列研究显示了与上述不一致的结果，但这项研究的免疫耐受期患者可能存在错误分类的情况，被纳入免疫耐受期组的患者不排除可能是免疫活动期患者。

2.   减轻肝组织炎症坏死是延缓和减少HBV相关不良事件的基础

对于慢性HBV感染者，非肝硬化者HCC的年发生率为0.5%~1.0%，肝硬化患者的HCC年发生率为3%~6%，肝硬化、合并糖尿病、直系亲属中有肝癌者、血清HBsAg高水平、接触黄曲霉毒素等均与肝癌高发相关。尽管在没有肝硬化的情况下HBV可以引起HCC，但70%~90%的HBV相关HCC发生在肝硬化的患者中。因此，及时发现并控制肝组织炎症坏死与纤维化增生，即可延缓与减少肝硬化与HCC的发生。

3.   “HBV DNA高滴度与HCC高风险相关”的本质可能是免疫激活

REVEAL-HBV的队列研究表明，HBV DNA的高滴度与HCC的高风险有关，但其后续的研究显示，与那些持续HBV DNA水平＞107拷贝/ml的患者相比，在105~107拷贝/ml(约4~6 log10 IU/ml)水平的HBV DNA患者发生HCC的风险更高。事实上，在年轻免疫耐受期患者中经常出现非常高的病毒滴度(＞8 log10 IU/ml)，通常不被认为是HCC的危险因素。相反，较低的病毒滴度可能反映更高的HCC风险，因为其反映了对感染肝脏的累积免疫损伤。这与Kim等研究中发现病毒定量较低的免疫耐受期患者发生HCC的风险更高一致。因此，在HBeAg阳性的免疫耐受期患者出现HBV DNA滴度降低及HBeAg阴性非活动HBsAg携带者出现HBV DNA滴度升高时，即使ALT正常，也要警惕存在肝组织免疫损伤的可能。

4.   有HCC风险的免疫耐受期患者可能不是真正的免疫耐受期患者

Kim等在对发生于免疫耐受期与轻微活动的107例HCC患者的临床特征分析中发现，发生HCC的患者年龄明显偏大，HBV DNA水平、Alb水平、PLT计数显著降低，ALT水平显著升高(虽然79.8%的患者仍＜2倍正常值上限)。从接受手术切除(n=42)或移植(n=3)的45例非肿瘤肝组织中的Metavir评分显示，31例(68.9%)有F3或F4纤维化。上述结果表明发生如HCC与死亡/肝移植不良事件的免疫耐受期患者，本质上更可能是没有被目前推荐的方法识别的有明显活动的免疫活动期患者，这也是Kim等认为，在一部分有选择的免疫耐受期患者中可通过早期抗病毒治疗预防不必要的死亡原因。

5.   免疫耐受期患者治疗获益差

已有的研究显示免疫耐受期患者抗病毒治疗效果欠佳。单独使用口服核苷(酸)类似物(NAs)在免疫耐受期儿童中无效。联合IFN治疗虽在早期小样本单中心研究中取得一定的效果，但在随后更大样本对照研究中显示，治疗期间虽可抑制HBV DNA复制，很少导致HBeAg丢失，且伴随有频繁的严重不良反应。对免疫耐受期成年人进行NAs单药或联合治疗，HBeAg血清转换率也很低，且没有患者发生HBsAg消失。现有的治疗虽然能够抑制病毒复制，但难以达到基本的治疗终点，且持续病毒学应答率也很低，停止治疗后临床复发很普遍，且无论是否重新开始治疗，HBeAg血清转换都是少见的。提示在目前可用的治疗选择中，大多数免疫耐受期患者的抗病毒治疗是徒劳无益的。

6.   抗病毒治疗的不良反应与毒性仍需关注

目前可用于CHB治疗的药物主要有IFN与NAs。IFN治疗疗程有限，对儿童和青少年的生长发育也没发现有显著影响，但成本高、需要注射给药，不良反应多且复杂，极少数还可能发生严重不良反应。NAs治疗的维持病毒学应答率高，成本低、使用方便以及不良反应少，已成为CHB治疗的主要药物，但其可能干扰人类细胞核DNA和线粒体DNA聚合酶，长期治疗的累积成本较高与耐药可能增加，故长期使用后是否会影响系统性健康问题仍是需要加以注意的。

综上所述，对于免疫耐受期患者，至关重要与最理想的干预可能不是治疗，而是全面、仔细的专业随访监测，评估其是否是真正的免疫耐受期患者。在免疫耐受期抗病毒治疗获益的证据仍然很有限的情况下，必须基于目前可用的治疗手段和特定患者的需要谨慎地决定。

要回答免疫耐受期慢性HBV感染者是否需要治疗这一问题，首先需要回答什么是免疫耐受、慢性HBV感染免疫耐受期的特点与定义，以及慢性乙型肝炎(CHB)为什么要抗病毒治疗等一系列问题，以便更好地理解慢性HBV感染免疫耐受期需要或不需要抗病毒治疗的原因。

1.   慢性HBV感染免疫耐受期的特点与定义

免疫耐受是指机体对抗原特异性应答的T淋巴细胞与B淋巴细胞，在抗原刺激下，不能被激活，不能产生特异性免疫效应细胞及特异性抗体，从而不能执行正常免疫应答的现象。免疫耐受可由自身抗原或非自身抗原诱导产生。针对乙型肝炎的免疫耐受是指由HBV抗原诱导产生的对HBV抗原不发生或弱免疫应答的状态。HBV为非杀细胞性病毒，感染后肝脏炎症的发生是因病毒复制引起的免疫反应，并由此介导的肝细胞坏死及肝组织的炎症和损伤，因此，慢性HBV感染的免疫耐受期患者应当不存在或仅有极轻微的肝组织炎症。由于临床上不能做到每一例患者都进行肝组织病理学检查，而ALT水平是反映肝组织炎症的肝细胞坏死最敏感的指标，因此，各指南均以高HBV DNA含量、HBeAg阳性和ALT持续正常1年以上作为免疫耐受期诊断的标准。

2.   CHB为什么要抗病毒治疗

CHB抗病毒治疗的目的是通过治疗减轻肝脏的炎症，以延缓肝脏疾病的进展和降低肝癌发生率，因此，除特殊情况外(免疫抑制剂使用和HBV母婴传播阻断等)，对没有肝脏炎症的真正免疫耐受期患者应当是不需要治疗的。之所以Kim等研究显示“免疫耐受期长期不治疗患者的HCC发生风险显著高于免疫活动期的抗病毒治疗患者”，认为早期抗病毒治疗以期减少对肝细胞的进一步损害，应考虑选择处于免疫耐受期的CHB患者进行治疗，原因可能是该研究按“成年患者，肿瘤、器官移植史，无肝硬化、未治疗、HBeAg阳性、HBV DNA≥20 000 IU/ml和随访1年中ALT正常(女＜19 U/L，男＜30 U/L)”作为诊断标准纳入的免疫耐受期患者中存在有较多的肝炎甚至显著肝炎的患者。而其他研究中免疫耐受患者随访10年的HCC累计发生率为1.2%~1.9%, FIB-4指数为1.45的免疫耐受患者随访5年的HCC发生率为0。经组织学证实的免疫耐受患者随访5年，84%的患者仍处于免疫耐受期。有研究认为，对于肝癌的监测，当HCC年发病率为＞0.2%时，才值得开始对其进行监测。

3.   慢性HBV感染免疫耐受期患者是否需要抗病毒治疗

上述研究结果提示，免疫耐受期患者是否需要治疗的关键在于这些按“免疫耐受定义”诊断出的患者是否真正的免疫耐受期患者。但临床实践中，没有肝组织病理学诊断的情况下，仅凭“ALT水平持续正常”“高HBV DNA含量”和“HBeAg阳性”诊断免疫耐受患者往往是困难的，而结合肝纤维化评分和患者的年龄非常重要。在年龄与免疫耐受的关系中，由垂直传播而感染者，免疫耐受期进入免疫清除期常常发生在第一和第二个10岁年头(10~30岁)，每年有10%~15%的免疫耐受打破发生率。因此，对30岁以上的感染者诊断免疫耐受期要特别小心。另有研究显示，在30岁以后，HCC的发生风险随年龄显著增加。免疫耐受期进入免疫清除期后，由于有肝细胞坏死和免疫相关的细胞因子如IFN和IFN对病毒复制的抑制和病毒蛋白的产生，与免疫耐受期相比较可表现为HBV DNA含量和HBsAg水平下降，反之则是免疫耐受期患者有更高的HBV DNA水平(＞107~108 IU/ml)和HBsAg水平(~5 log10 IU/ml)，HBsAg＞25 000 IU/ml预测纤维化F1的阳性预测值90%。综上所述，对免疫耐受期的判断，不仅要分析其ALT水平和HBV DNA含量，还应该结合患者年龄、HBsAg水平和肝纤维化评分进行综合分析。Chan等对成年免疫耐受期患者行富马酸替诺福韦二吡呋酯(TDF)或TDF+恩曲他滨治疗192周，无HBsAg消失发生，HBeAg血清学转换率仅2.4%，仅57.1%的患者达到HBV DNA＜29 IU/ml，研究期间HCC发生率为0。而其他研究中的经肝组织病理诊断为免疫耐受患者或FIB-4指数＜1.45免疫耐受患者随访5年，亦无HCC发生, 其他研究中未治疗的免疫耐受患者的HCC年发病率也低于0.2%，那么对HCC监测就没有成本效益方面的意义。因此，在目前抗病毒药物条件下，对经严格条件诊断的免疫耐受期患者可以不进行治疗。而Zhu等对儿童(1~16岁)免疫耐受期患者的治疗研究中，IFN治疗组有32.6%患者获得HBeAg血清学转换，21.7%的患者HBsAg消失，拉米夫定单药治疗组的HBeAg血清学转换率和HBsAg消失率仅为4.3%和0，但此研究仅入组69例患者，需要扩大样本进一步验证结果。上述2项研究的治疗目的与CHB患者的治疗目的有所差异。CHB抗病毒治疗的目的是减轻肝脏阻止炎症，阻止或延缓肝脏疾病的进展，在此基础上能获得对病毒的免疫控制和临床治愈则更好。因此，从治疗肝炎的角度，免疫耐受期是不需要治疗的，且真正的免疫耐受患者免疫耐受期HCC发生率也很低，从降低HCC发生风险的角度，亦不值得对其进行长期治疗。但免疫耐受期患者一旦进入免疫清除期则需要及时治疗。因此，免疫耐受患者需要每3~6个月进行1次严密的随访观察。ALT升高并排除其他因素可预示肝炎的发生，但即便ALT水平不升高，如果HBV DNA水平下降至＜107~108 IU/ml时，仍要考虑患者进入清除期，对＞30岁且无法确诊的患者需要行肝组织病理学检查，以便及时对患者进行治疗。