王树森教授：晚期三阴性乳腺癌治疗指南更新要点及解读


2021全国乳腺癌大会暨中国临床肿瘤学会乳腺癌（CSCO BC）年会以“线上+线下”形式，于4月9日在北京顺利开幕。CSCO BC年会是国内乳腺癌领域最具影响力的学术盛会之一。会议期间，在诊疗指南专场，中山大学肿瘤防治中心王树森教授解读了2021中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南中晚期三阴性乳腺癌治疗更新要点。


总则


  • 晚期三阴性乳腺癌的治疗应遵循晚期乳腺癌的基本治疗原则；


  • 强调MDT在三阴性乳腺癌全程诊疗中的作用 ；


  • 晚期三阴性乳腺癌系统治疗方案要考虑肿瘤负荷、分子特征、复发转移模式、既往治疗、患者PS状况及意愿等因素综合制定；


  • 有效的系统治疗方案建议用至疾病进展或毒副反应不可耐受；


  • 绝大多数晚期三阴性乳腺癌建议接受多线的系统治疗，当然多线系统治疗方案的制定均应考虑获益和风险的平衡。


晚期三阴性乳腺癌解救治疗策略




解救治疗部分的更新：

对于蒽环类治疗失败的患者，II级推荐新增白蛋白紫杉醇+PD-L1/PD-1抑制剂（2A类）；III级推荐新增奥拉帕利（2A类）、化疗+PD-1/PD-L1抑制剂（2B类）、紫杉醇脂质体证据级别更新为2A类。

对于蒽环类和紫杉类治疗失败的患者，II级推荐中艾立布林、白蛋白紫杉醇、优替德隆+卡培他滨的证据级别更新为2A类。

晚期三阴性乳腺癌解救治疗


01

化疗——中流砥柱


BG01-1312L研究是由徐兵河教授团队开展的一项III期研究，探索了优替德隆+卡培他滨治疗蒽环类或紫杉类药物失败的晚期乳腺癌的疗效。结果显示，与卡培他滨相比，优替德隆+卡培他滨可明显改善患者无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）。3月12日，优替德隆获NMPA批准，联合卡培他滨用于既往蒽环类或紫杉类药物治疗失败的晚期乳腺癌患者。

304研究是一项III期研究，探索了艾立布林对比长春瑞滨治疗复发/转移性乳腺癌的疗效。结果显示，艾立布林较长春瑞滨显著延长PFS（3.7个月 vs 3.1个月，P=0.02）。

既往已有多项研究证实了白蛋白紫杉醇在晚期乳腺癌中的疗效，由于国内药物的上市，专家共识度得到提高，因此，证据级别由2B调整为2A。

02

靶向治疗——精准突破


OlympiAD研究旨在探索奥拉帕利对比医生选择的化疗方案用于BRCA突变HER2阴性乳腺癌的疗效。结果显示，奥拉帕利相较于化疗可显著延长PFS，两组中位PFS分别为7.0个月和4.2个月（HR=0.58，P=0.0009）。但目前，奥拉帕利在国内的适应证仅限于卵巢癌。因此，被列为III级推荐。

03

免疫治疗——异军突起


与其他分子亚型相比，三阴性乳腺癌是最适合免疫治疗的乳腺癌亚型。表现在：肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）在三阴性乳腺癌中的表达水平和表达强度最高；与非三阴性乳腺癌相比，三阴性乳腺癌高表达PD-L1。

IMpassion130研究具有里程碑式的意义，探索了阿替利珠单抗+白蛋白紫杉醇对比安慰剂+白蛋白紫杉醇用于不可切除局部晚期或转移性三阴性乳腺癌患者的疗效。第二次中期分析时，ITT人群和PD-L1阳性人群中，阿替利珠单抗组和安慰剂组的中位PFS分别为7.2个月vs 5.5个月（HR=0.80，P=0.0021）、7.5个月 vs 5.3个月（HR=0.63，P＜0.0001）；中位OS分别为21个月vs 18.7个月（HR=0.86，P=0.078）、25个月vs 18个月（HR=0.71）。基于此，本次指南更新将白蛋白紫杉醇+PD-L1/PD-1抑制剂列为2A类证据的II级推荐。

KEYNOTE-355研究旨在探索化疗+帕博利珠单抗或安慰剂用于初治患者的疗效。化疗可选择白蛋白紫杉醇、紫杉醇、吉西他滨+卡铂。结果显示，与化疗（5.6个月）相比，帕博利珠单抗+化疗（9.7个月）显著改善了PD-L1 CPS ≥10的初治局部复发不可手术或转移性三阴性乳腺癌的PFS。

04

ADC类药物——未来可期


一系列ADC药物已被国际指南推荐用于三阴性乳腺癌。目前，国内ADC药物研究进展迅速。

Trop-2在乳腺癌所有亚型中表达，并与预后不良相关。Sacituzumab govitecan（SG）是一种新型抗体药物偶联物（ADC），由抗Trop-2抗体通过独特可水解连接物与伊立替康的活性代谢产物SN-38偶联组成。I/II期IMMU-132-01研究显示，SG在转移性三阴性乳腺癌中的客观缓解率（ORR）为33%，中位缓解持续时间（DOR）为7.7个月，中位PFS为5.5个月，且具有可管理的安全性，该研究结果使SG获得美国FDA加速批准用于转移性三阴性乳腺癌。

III期ASCENT研究显示，与TPC组(n = 233)相比，SG组(n = 235)显著改善了中位PFS，两组的中位PFS分别为5.6个月和1.7个月（HR=0.41；P < 0.0001）。SG组和化疗组的中位OS分别为12.1个月和6.7个月（HR=0.48，P＜0.0001），两组的ORR分别为35%和5%（P＜0.0001），两组的临床获益率（CBR）分别为45%和9%（P< 0.0001），两组的中位缓解持续时间（DOR）分别为6.3个月和3.6个月（P=0.057）。

目前，国内的桥接研究已完成入组，期待更好的研究结果。

三阴性乳腺癌通常包含HER2低表达人群。DS8201-A-J101研究显示，DS8201治疗HER2低表达患者的ORR可达到44.4%，DCR达到83.3%，中位DOR达到11个月，中位PFS达到8.0个月。目前，正在进行III期临床研究。

总结


化疗仍是晚期三阴性乳腺癌最常用的基本治疗手段；免疫治疗已进入三阴性乳腺癌的临床实践，PD-L1阳性是一线免疫治疗的优选人群；一些靶向治疗药物在部分具有特定靶点的晚期三阴性乳腺癌患者中取得了精准突破；ADC类药物在晚期三阴性乳腺癌中具有值得期待的广阔应用前景。


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