高血压合并冠心病、心力衰竭..降压治疗有何区别?

高血压病作为临床常见病、多发病，每个临床医师都不陌生，但对于老年和有合并症的高血压患者，医生应根据患者合并症的严重程度、对治疗的耐受性及坚持治疗的可能性进行综合评估，决定患者的降压策略。

未使用降压药物的情况下，非同日 3 次测量诊室血压，收缩压（SBP）≥ 140 mmHg 和/或舒张压（DBP）≥ 90 mmHg，可诊断为高血压。

SBP ≥ 140 mmHg 和 DBP < 90 mmHg 为单纯性收缩期高血压；

患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽低于 140/90 mmHg，仍应诊断为高血压。

1. 老年高血压

1）65～79 岁的普通老年人，SBP ≥ 150 mmHg 和/或 DBP ≥ 90 mmHg 时推荐开始药物治疗，SBP ≥ 140 mmHg 和/或 DBP ≥ 90 mmHg 时可考虑药物治疗；

降压目标：首先应降至 ＜ 150/90 mmHg，如能耐受，可进一步降至 ＜ 140/90 mmHg。

2）≥ 80 岁的高龄老年人，SBP ≥ 160 mmHg 时开始药物治疗；

降压目标：应降至 ＜ 150/90 mmHg。

2. 高血压合并冠心病

降压目标：推荐 ＜ 140/90 mmHg 为合并冠心病的高血压患者的降压目标，如可耐受，可降至 ＜ 130/80 mmHg，应特别注意 DBP 不宜降得过低。

3. 高血压合并糖尿病

1）对于 SBP 在 130～139 mmHg 或者 DBP 在 80～89 mmHg 的糖尿病患者，可进行不超过 3 个月的非药物治疗，如血压不能达标，采取药物治疗；

2）对于 SBP ≥ 140 mmHg 和/或 DBP ≥ 90 mmHg 的糖尿病患者，应在非药物治疗基础上立即开始药物治疗；

3）伴有微量白蛋白尿的患者应立即使用药物治疗。

降压目标：＜ 130/80 mmHg。首选 ACEI 或 ARB；如需联合用药，应以 ACEI 或 ARB 为基础。

4. 高血压合并卒中

1）病情稳定的合并卒中的高血压患者，SBP ≥ 140 mmHg 和/或 DBP ≥ 90 mmHg 时应启动降压治疗，降压目标为 ＜ 140/90 mmHg；

2）急性缺血性卒中并且准备溶栓者的血压控制在 ＜ 180/110 mmHg；

3）急性脑出血的降压治疗：

SBP ＞ 220 mmHg 时，积极使用静脉降压药物降低血压；SBP ＞ 180 mmHg 时，可使用静脉降压药物控制血压；参考的降压目标值为 160/90 mmHg。

5. 高血压合并心力衰竭

高血压合并射血分数降低的慢性心力衰竭（HFrEF）首选 ACEI（不耐受者可用 ARB）、β 受体阻滞剂和螺内酯。

降压目标：＜ 130/80 mmHg。

6. 高血压合并肾脏疾病

建议 18～60 岁的 CKD 合并高血压患者在 SBP ≥ 140 mmHg 和/或 DBP ≥ 90 mmHg 时应启动药物降压治疗。

CKD 合并高血压患者的初始降压治疗应包括一种 ACEI 或 ARB，单独或联合其他类别降压药，不建议 ACEI 和 ARB 联合。

慢性肾脏病（CKD）患者降压目标：无白蛋白尿者为 ＜ 140/90 mmHg；有白蛋白尿者为 ＜ 130/80 mmHg。

7. 难治性高血压

首先确定患者是否属于难治性高血压，常需配合采用诊室外血压测量（包括家庭血压监测、动态血压监测）。

寻找影响血压控制不良的原因和并存的疾病因素。

推荐选择常规剂量的 RAS 阻滞剂-CCB-噻嗪类利尿剂，也可根据患者特点和耐受性考虑增加各药物的剂量至可耐受的全剂量。

8. 高血压急症（亚急症）

持续监测血压及生命体征，去除或纠正引起血压升高的诱因及病因，酌情使用有效的镇静药以消除恐惧心理，尽快静脉应用合适的降压药物控制血压，临床使用最多的是硝普钠、乌拉地尔或硝酸甘油。

降压速度：初始阶段（1 小时内）血压控制的目标为平均动脉压降低幅度不超过治疗前水平的 25%，随后 2～6 小时内血压降至较安全水平，一般为 160/100 mmHg 左右。

降压不宜过快，基层医院没有条件者可服用缓释 CCB 后立即转诊，特别注意不可含服短效硝苯地平。

经过初始静脉用药血压趋于平稳，可开始口服药物，静脉用药逐渐减量至停用。