从一则病例说起：半夜烧烤、清晨咽痛、中午死亡

2022-10-19 16:05:46

丁香园站友 @白衣笑话 分享病例：

一个 20 岁的年轻人，某天工作到深夜，下班后和同事们一起去吃烧烤，感觉咽喉有疼痛感，不在意，睡觉。

清晨，感觉咽喉疼痛加剧，轻度呼吸困难，去了附近一家私人小诊所，医生看看咽喉，开了头孢和中成药，回家服用。

小伙子服药后呼吸困难明显，接着骑摩托车到远一些的当地更知名的诊所去看，医生开了地塞米松口服，嘱患者如果无好转就去大医院。

小伙儿回去后呼吸困难加剧，言语不清，同宿舍的同事吓得不知所措，赶紧打 120 急救车，然后扶着他从 6 楼艰难地一步一步蹭到一楼。

就在等车过程中，患者意识不清，突然倒地。同事一遍一遍打 120，事后的救护车记录显示，车从开动到赶到倒地的患者身边不过 15 分钟。救护医生赶到后检查患者，发现患者的呼吸心跳都已经没有了。在伙伴的要求下，接上救护车，送到当地县医院，无奈回天无力。

从早晨患者有咽喉疼痛、呼吸不畅到中午死亡就一个上午的时间！头孢、地塞米松下去，还是没法儿好转？

死因追溯：这个疾病太凶险！

站友 @白衣笑话分享了患者的检查结果：

由上图可见，患者会厌形态是典型的「拇指征」，整个肿胀的像根拇指，很容易盖住喉入口，而窒息。

死因推测：急性会厌炎

病例分析：20 岁男性患者吃烧烤后出现咽痛进行性加重，逐渐出现呼吸困难，推测是高温食物刺激导致了会厌炎症水肿出现咽痛，上气道梗阻呼吸困难进行性加重，最后窒息死亡。

急性会厌炎，病死率高吗？

1. 成人急性会厌炎

成人会厌炎累及声门结构更为广泛，较少伴有菌血症（<15%），若为细菌性则以肺炎链球菌、化脓链球菌或脑膜炎奈瑟菌常见。

..有研究 2011 年～2012 年两年间从 599 家医院共收集到 6072 例急性会厌炎，其中 9.4% 为严重的急性会厌炎，2 天内病亡率为 0.4%。

欧美成人急性会厌炎的发病率是 2/10 万。

2. 儿童会厌炎

常见是 b 型流感嗜血杆菌（Hib）在声门部位的局限性侵袭性感染，常伴有菌血症（60% 至 98%），欧美国家 Hib 疫苗的广泛接种使儿童急性会厌炎的发病率大幅下降。

冷静分析：什么是急性会厌炎？

急性会厌炎是一种特殊的、主要累及喉部声门上区会厌及其周围组织的急性炎症病变，以会厌高度水肿为主要特征。病情进展迅速，少数因气道梗阻而窒息死亡。

会厌是由会厌软骨与粘膜组成的，位于喉头上方呈树叶状，说话或者呼吸时会厌向上，使喉腔开放，吞咽时会厌向下盖住气管，避免水与食物进入气管。

急性会厌炎的常见病因分为感染性、非感染性两类，见下表：

表 1 急性会厌炎的常见病因

急性会厌炎，诊断要点有哪些？

1. 留心临床表现

儿童会厌炎：儿童突然发热伴中毒表现，吞咽困难、咽痛，口齿含糊、声嘶、喘鸣、流涎，可有特殊的前倾坐姿体位，咳嗽少见。

成人会厌炎：80%～95% 表现为吞咽痛与咽痛，仅 20%～40% 有发热、流涎或喘鸣。

2. 关注辅助检查

血常规白细胞可升高；
侧位及后前位位摄片可见肿大的会厌（拇指征，如上文病例）。
间接喉镜、纤维鼻咽镜检查可明确诊断。

一旦怀疑急性会厌炎应立即评估气道并合适的气道管理，安排摄片与检查必须在保证安全的情况下，如手术室、急诊室、ICU，最好配备有经验丰富的儿科气管插管专家（成人气道阻塞相对较少）。

分秒必争：抢救措施要牢记

儿童会厌炎：理想情况下气管插管时可明确诊断，同时完善喉拭子培养、血培养、血常规。极少需要紧急气管切开或者环甲膜穿刺术。

成人会厌炎：与儿童相反，成人通常可以耐受可视化内镜检查诊断。急性期建议入住 ICU。绝大多数成人患者（75%-80%）无需气管插管或气管切开。

针对链球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌与脑膜炎球菌感染，经验性的抗菌治疗包括静脉用头孢曲松、头孢噻肟或氨苄西林/舒巴坦。在肺炎球菌耐药地区，可经验性广谱抗菌治疗。

同时，丁香园站友 @昵称说不出的帅补充道：

出现急性剧烈喉痛或任何提示有呼吸困难的表现，都应当马上去医院就诊。起病比较急的患者需要留院观察，密切观察呼吸变化，使用糖皮质激素。

激素有治疗和预防会厌、杓会厌襞等水肿的作用，同时又有非特异性抗炎、抗过敏、抗休克等作用。

发病早期，可采取激素与抗菌药物联合使用。在药物治疗的同时，也应做好建立人工气道的准备，包括经口或经鼻气管插管，紧急的环甲膜切开、气管切开术等。

小结

一则惊心动魄的病例就说到这儿了。看完病例，也希望各位临床医生们能有所警惕：

对于有咽痛呼吸困难的病人应早期排查急性会厌炎，及时评估呼吸顺畅程度，若感呼吸困难应立即喉镜检查，必要时行气管插管以防窒息。

最后，感谢丁香园站友 @白衣笑话的病例分享。

编辑 | 龚珠萍

题图 | shutterstock

投稿 | drugs@dxy.cn

参考文献：

[1] Bennett JE, et al,. Infectious Disease Essentials

[2] Suzuki S, et al,. Laryngoscope. 2015 Sep;125(9):2072-8.

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