权威发布|中国肝癌多学科综合治疗专家共识

1背景

肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康^［1］。根据世界卫生组织(WHO)估算，2018年全球肝癌新发病例约为84.1万例，我国肝癌发病人数占全球病例的46.7%^［2-3］。不同于西方国家和地区，我国肝癌患者多数存在乙型肝炎病毒感染和由此引起的肝硬化背景，且大多数患者在诊断时已属中晚期，病情复杂，预后差，目前我国肝癌患者5年总体生存率不足15%^［4］。近年来肝癌的外科治疗、介入治疗、药物治疗、放射治疗等均取得了显著的进步，但单一的治疗方法已出现“天花板效应”，难以进一步大幅度提高疗效，亟需联合和应用多学科治疗方法来提高疗效。随着靶向药物、免疫检查点抑制剂在肝癌治疗中不断取得突破，系统性药物治疗对肝癌各种传统的局部治疗手段及其联合治疗模式产生了巨大影响。肝癌综合治疗新策略的涌现，也要求不同学科的医务工作者必须熟悉和掌握肝癌综合诊疗的新动态、新模式。

自2011年以来，原卫生部组织全国专家编写并发布了《原发性肝癌诊疗规范》，并及时根据国内外肝癌领域的研究进展，分别于2017年、2019年^［5］对该规范进行了更新。此外，国内多个学术机构和团体也相继编写了多部肝癌诊疗相关指南或共识^［6-8］，这些规范、指南或共识对我国原发性肝癌的规范化诊治和综合治疗模式的推广发挥了积极的作用。然而，这些规范、指南或共识往往更侧重从单一治疗角度展开阐述，对于诊疗路径中各分期推荐的不同治疗方法如何选择最佳适应人群未做具体阐释，对于何种情况的患者更需要多学科联合治疗，以及如何组织和开展多学科综合治疗叙述较少，难以为临床尤其是基层医院提供简便和全面的指导。

基于以上状况，中国抗癌协会肝癌专业..组织全国肝癌领域不同专业的知名专家共同撰写了《中国肝癌多学科综合治疗专家共识》(以下简称本共识)，本共识在《原发性肝癌诊疗规范(2019年版)》的基本框架下，旨在整合其他共识、指南在肝癌联合治疗策略中的最新进展，重点在于如何建立多学科诊疗团队(MDT)和对不同分期肝癌如何开展多学科综合治疗操作进行细化、更新和补充，为临床一线提供一部更全面、实操性强、符合中国国情的肝癌多学科综合治疗共识。期望本共识的推广应用能够对规范我国肝癌诊疗的临床行为、保障医疗质量和医疗安全、优化医疗资源发挥积极的推动作用。

2肝癌多学科诊疗团队的构建

2.1  建立肝癌MDT的必要性

恶性肿瘤的MDT模式已成为肿瘤治疗的国际标准，不少国家将MDT模式作为医院医疗体系的重要组成部分。我国不少肿瘤医院也将MDT模式作为医疗常规，列入医疗制度和医疗质量管理体系中。建立肝癌MDT是执行肝癌多学科综合治疗的根本保证。由于以下原因，相对于其他恶性肿瘤，肝癌的治疗更加需要MDT模式。

2.1.1  肝癌本身的复杂性    在我国，大部分肝癌患者经历了由慢性肝炎、肝硬化等慢性肝病直至肝癌的长期发展过程，这也是一个多因素参与、多步骤协同的复杂过程。肝癌起病隐匿、症状体征不典型、早期诊断率低、病情进展迅速。肝炎、肝硬化背景下的多中心起源，血供丰富、易形成癌栓并引起转移和肿瘤高度异质性等恶性生物学行为，造成大部分患者就诊时已失去早期根治机会。除肿瘤因素外，肝炎和肝硬化程度、肝功能代偿情况和门静脉高压症等因素也限制了肝癌临床治疗方法的选择，进而影响疗效。面对肝癌复杂的致病因素、不典型的临床特征、高度恶性的生物学行为、慢性肝损伤和肝硬化的疾病背景以及众多的预后影响因素，简单化的单一治疗手段显然难以满足进一步提升肝癌临床治疗效果的需求，不断探索肝癌的最佳治疗方案和策略显得尤为迫切。

2.1.2  肝癌治疗方法的多样化    目前肝癌常用的临床治疗方法有外科手术(包括肝脏切除和肝脏移植)、血管性介入治疗、消融治疗［射频消融(RFA)、微波消融(MWA)等］、靶向治疗、免疫治疗、生物治疗、化疗、放疗和中医中药治疗等。不同治疗方法存在各自的优势和缺陷，且适应证有重叠，因此，需要通过MDT模式在多个学科、多种治疗方法中选择最适合患者的个体化治疗方案，突破现有肝癌治疗的瓶颈，进一步提高肝癌的治疗效果。

2.1.3  肝癌治疗体制现状    肝癌的多种治疗方法并存分布于不同临床科室，不同医院的科室设置和学科重点不尽相同，不同学科掌握的适应证存在偏差，多数医院尚未能建立有效的不同学科合作渠道和管理模式。目前，能够收治肝癌患者的临床科室包括肝胆外科、肿瘤外科、普通外科、移植科、介入放射科、介入超声科、肿瘤内科、肝病内科、消化内科、传染科、放疗科、生物治疗科和中医科等。肝癌的治疗个体差异大，在单一学科独立治疗的模式下，肝癌的总体疗效很难达到最佳。

2.1.4  我国肝癌MDT发展现状    2014年我国第一部肝癌MDT专家共识发表^［6-7］，之后《原发性肝癌诊疗规范(2019年版)》^［5］和《中国临床肿瘤学会(CSCO)原发性肝癌诊疗指南2020》^［8］均对肝癌MDT模式加以强调。但我国各地区间医疗资源和经济条件差异较大，客观上造成肝癌MDT仍存在发展不均衡、规范化程度和规模建设滞后等不足。

2.2  肝癌MDT的建立与运行

2.2.1  参加科室、人员组成及运行方式    参加肝癌MDT的科室主要包括：影像诊断科、肝胆外科、介入科、肿瘤内科、放疗科、病理科(包括分子病理检测)、肝病内科等。必要时邀请其他相关学科以及麻醉、营养、护理方面的专家参与。

MDT成员由相关科室具有一定临床经验、能够独立处理本学科方面的相关问题、了解专业相关前沿知识的人员组成。肝癌MDT应以固定时间、固定地点、固定人员的多学科会诊模式进行，会诊地点配备教学演示系统。

2.2.2  主要服务对象    难以明确诊断或病情复杂的初诊肝癌患者，或经过治疗后病情变化、需要更改治疗方案的肝癌患者均需进入MDT讨论，建议下述患者优先进入MDT讨论：规范、指南所推荐的首选治疗效果不佳或不适宜执行者；前期治疗效果不佳或不能继续者；需要多学科联合治疗者；潜在可转化手术病例的阶段性评估后；主管医生认为需要MDT讨论的患者。

2.2.3  MDT具体实施流程与运行管理    参加MDT的各科室指定一位临床秘书负责协调MDT的工作，临床秘书负责收集拟讨论患者的资料并提前发给讨论专家。由主管医生汇报患者的病史和讨论目的，影像诊断科专家解读患者影像学资料；病理科专家解读患者病理资料，确定临床分期；各学科专家围绕患者的治疗方案进行讨论，形成建议的治疗方案，由主管医生在病历中做好记录，并落实患者至相应专科实施治疗。MDT应由各医院医疗行政主管部门和指定的MDT负责人共同管理，建议列入医院医疗质量管理体系中，定期对MDT开展情况进行总结和改进。基层医院如因条件所限难以实施MDT，建议通过“医联体”或者“远程医疗”等方式实施。

MDT的建立和MDT会诊制度的实施形成了肝癌多学科联合治疗体系，从而避免肝癌单一学科治疗的局限性。MDT的运行过程应遵从“三要三不要”原则。三要：要以患者为中心；要以疗效为目的；要以循证医学为依据。三不要：不要以自己一技之长决定患者的治疗方案；不要过多的单一治疗；不要以经济利益来决定治疗方案。通过MDT为肝癌患者提供多学科一站式的医疗服务，实现“以患者为中心”，提高生存率，改善患者生存质量。

2.3  肝癌多学科综合治疗的原则

肝癌的总体治疗目标是延长患者总生存期并最大限度地改善患者的生存质量，肝癌多学科综合治疗的临床实施需要遵循以下原则。

2.3.1  分期治疗的原则    《原发性肝癌诊疗规范(2019年版)》中国肝癌分期(CNLC)将肝癌分为7个期别^［5］。不同分期的患者预后存在差异，应根据肝癌的不同分期来指导临床选择合理的治疗方案。

2.3.2  局部治疗和系统治疗并重的原则    手术、消融、血管性介入治疗、放疗是肝癌常用的局部治疗手段^［9］，肝癌系统治疗包括靶向治疗、免疫检查点抑制剂和化疗等。临床实践中应综合考虑局部治疗和系统治疗方案的合理序贯及联合。对于合并病毒性肝炎的患者，还需要进行必要的抗病毒和护肝治疗。

2.3.3  循证医学的原则    任何一种治疗方法，包括药物的临床应用都有其适应证，对肝癌患者的治疗决策应建立在循证医学的基础上。近年来，肝癌创新药物的研发如火如荼，建议通过开展规范的临床研究对肝癌多学科综合治疗的新模式和新方案进行探索，避免“新技术、新方法、新药物”应用的盲目性。

2.3.4  遵循规范和个体化相结合的原则    遵循指南和规范制订治疗方案，能有机综合不同学科治疗手段的优势。然而，肝癌异质性强，通过对肝癌患者个体化生物学特性的研究，基于肿瘤异质性差异制订个体化的治疗方案，是肝癌多学科综合治疗未来研究的方向。

2.3.5  兼顾生存率和生存质量的原则    肝癌多学科综合治疗方案的制订应在最大限度延长患者生存期的同时，尽量改善患者生存质量。晚期肝癌患者需要重视姑息和对症支持治疗，避免过度追求肿瘤治疗效果而损害患者生存质量。在治疗过程中，还要关注并积极处理治疗带来的不良反应，改善患者的耐受性。

2.3.6  中西医结合的原则    中医中药有助于改善患者症状，缓解其他治疗的不良反应，改善患者生存质量，是肝癌多学科综合治疗的重要组成部分。

3各临床分期肝细胞癌的多学科综合治疗

《原发性肝癌诊疗规范(2019年版)》中CNLC包括CNLC Ⅰa期、Ⅰb期、Ⅱa期、Ⅱb期、Ⅲa期、Ⅲb期、Ⅳ期。该方案结合了中国国情及实践积累，依据患者一般情况、肝肿瘤情况及肝功能情况制定(图1)。与巴塞罗那分期等相比，CNLC更加细化、所提供的治疗策略及选择的先后顺序不同，充分体现了肝癌多学科综合治疗方案的多样化。本共识提出以CNLC为基础的肝癌MDT治疗推荐，为执行规范和系统的肝癌多学科综合治疗提供有效的科学指引。

注：HCC为肝细胞癌；PS为体力活动状态；CNLC为中国肝癌分期；TACE为经肝动脉化疗栓塞；FOLFOX4为氟尿嘧啶、奥沙利铂、亚叶酸钙；UCSF为美国加州大学旧金山分校。

图1  中国肝癌临床分期及治疗路线图^［5］

3.1  CNLC Ⅰa期肝癌

3.1.1  CNLC Ⅰa期的定义    体力活动状态(PS)评分0~2分，肝功能Child-Pugh A/B级，单个肿瘤、直径≤5 cm，无血管侵犯和肝外转移。

3.1.2  规范治疗推荐    手术切除、消融治疗、肝移植。

3.1.3  治疗选择

(1)手术切除：无明显禁忌证的CNLC Ⅰa期肝癌患者均应考虑手术切除作为其治疗选择^［10-11］；特别是以下情况应作为首选，①外周型肝癌；②肿瘤直径≥3 cm。

(2)消融治疗：对于不选择手术切除的CNLC Ⅰa期肝癌患者，如果符合消融条件，可考虑行消融治疗^［12-13］。对于中央型小肝癌、肿瘤直径≤2 cm、等待肝移植时的桥接治疗等可优先选择^［14-16］。

(3)肝移植：不宜手术切除，且消融治疗预计疗效不佳的CNLC Ⅰa期肝癌患者，建议肝移植。

3.1.4  CNLC Ⅰa期肝癌的MDT治疗推荐

（1）CNLC Ⅰa期肝癌患者手术切除后不推荐常规的术后辅助治疗。（2）肿瘤直径≥3 cm的CNLC Ⅰa期肝癌患者行消融治疗时，建议采取经肝动脉化疗栓塞(TACE)联合消融治疗^［17］，或者瘤内无水酒精注射联合RFA/MWA的方法。（3）二次消融不完全的CNLC Ⅰa期肝癌患者，挽救治疗建议：手术切除、肝移植、立体定向放疗^［18］。

3.2  CNLC Ⅰb期肝癌

3.2.1  CNLC Ⅰb期的定义    PS评分0~2分，肝功能Child-Pugh A/B级，单个肿瘤、直径＞5 cm，或2~3个肿瘤、最大直径≤3 cm，无血管侵犯和肝外转移。

3.2.2  规范治疗推荐    手术切除、TACE、消融或联合TACE、肝移植。

3.2.3  治疗选择

(1)手术切除：肝功能Child-Pugh A级、吲哚菁绿15 min内滞留率(ICG-R15)＜30%的CNLC Ⅰb期肝癌患者首选手术切除。特别是以下情况，①单发肿瘤，周围界限清楚或有假包膜形成，剩余肝脏体积须占标准肝脏体积的40%以上(肝硬化患者)或30%以上(无肝硬化患者)；②多发性肿瘤，肿瘤数目＜3个，且局限于肝脏一段或一叶。

(2)TACE：不选择手术切除的CNLC Ⅰb期肝癌患者可采用TACE治疗，但需经MDT会诊，必要时重新考虑手术切除或者联合消融治疗^［19］。

(3)消融治疗：对于不选择手术切除的2~3个肿瘤、最大直径≤3 cm的CNLC Ⅰb期肝癌患者可行消融治疗；单个肿瘤、直径≤7 cm的CNLC Ⅰb期肝癌患者可行TACE联合消融治疗^［17,20］。

(4)肝移植：对于2~3个肿瘤、最大直径≤3 cm、肝功能Child-Pugh B级的CNLC Ⅰb期肝癌患者，可考虑肝移植。

3.2.4  CNLC Ⅰb期肝癌的MDT治疗推荐

(1)CNLC Ⅰb期肝癌患者，手术切除后存在高危复发因素，如微血管侵袭(MVI)者推荐术后行1~2次辅助性TACE或肝动脉灌注化疗(HAIC)^［21-22］。(2)CNLC Ⅰb期肝癌患者，肿瘤未局限在同一段或同侧半肝者，可手术切除结合术中局部消融治疗。(3)因余肝不足不适合手术的CNLC Ⅰb期肝癌患者，推荐行联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术(ALPPS)^［23］或先行TACE、HAIC、门静脉栓塞转化治疗后再评估手术的可行性。(4)CNLC Ⅰb期肝癌、2~3个肿瘤、直径≤3 cm不接受手术患者，推荐局部消融，根据消融情况再考虑补充TACE或放疗。(5)CNLC Ⅰb期肝癌、单个肿瘤直径＞5 cm，不宜手术切除或不接受手术患者，推荐TACE/HAIC联合局部消融或放疗^{［17,20,24］}。(6)肝移植适用于CNLC Ⅰb期肝癌或其他治疗效果不佳的挽救性治疗。

3.3  CNLC Ⅱa期肝癌

3.3.1  CNLC Ⅱa期的定义    PS评分0~2分，肝功能Child-Pugh A/B级，2~3个肿瘤、最大直径＞3 cm，无血管侵犯和肝外转移。

3.3.2  规范治疗推荐    手术切除、TACE，或联合消融、肝移植。

3.3.3  治疗选择

(1)手术切除：无明显禁忌证的CNLC Ⅱa期肝癌患者均应考虑手术切除作为其治疗选择^［25-26］；特别是以下情况应作为首选，①外周型肝癌；②肿瘤直径≥5 cm。

(2)TACE：对于不选择手术切除的CNLC Ⅱa期肝癌患者可行TACE治疗，当肿瘤最大直径≤7 cm时可联合消融治疗^［17］。

(3)肝移植：不宜或不选择手术切除，且TACE或联合消融治疗效果不佳的CNLC Ⅱa期肝癌患者，特别是肝功能Child-Pugh B级者，可选择肝移植。