两会·智慧碰撞①|把脉“生命线”实现公立医院运营管理精细化

药品耗材零加成，按病种分值付费，新冠肺炎疫情对医疗服务模式的改变，是当前公立医院面临的三大运营方面的困难。

以四川大学华西医院为例，2020年，医院出院及住院患者人次、手术患者人次、门急诊人次都较2019年降低了12%～15%。面对挑战，新时期下的公立医院该如何发展？从过去的粗放式管理进一步向精细化管理转变至关重要。医院只有在过去的基础上进一步加强精细化管理，使导向更加明确，才能够在新的历史时期促进医院的可持续发展。

2021年，医院将以单病种管理为重点抓手，具体从以下8个方面推动精细化管理，进一步提高整体医疗质量和运营效率。

第一，对每个经典病种的工作量进行年初规划，工作量要考核到具体病种，包括每个病种的门急诊量、手术量、操作量等。第二，对开展的每个新技术进行考核，鼓励创新。第三，考虑每个单病种的CMI（疾病疑难系数），引导医生及医疗组收治相匹配的患者，尤其是疑难重症患者。第四，考核单病种的平均住院日，以过去3年该病种的平均住院日作为基数，在此基础上进一步缩短住院日。第五，把每个病种的临床路径按照地区特点进行优化。第六，加强单病种药物经济学的管理，把前3年每个病种的药占比和材料占比作为平均因素，在此基础上进一步降低。第七，进行单病种质量管理，包括过程质量和结果质量。第八，考评单病种的满意度。

疾病诊断相关分组（DRG）支付改革在浙江省全面推开，浙江省人民医院同步在院内开展绩效改革。对于浙江省纳入考核的重点病种和重点手术，医院对科室和医疗组的绩效予以明显倾斜。考虑到目前DRG目录尚不够全面，医院还遴选了一些目录内没有的疑难杂症和大型手术纳入绩效倾斜系统，以激励各学科往高、精、尖方向发展，助力医院高峰学科建设。

DRG支付改革可以促进医务人员主动思考，变被动为主动，倒逼医生和医院管理者主动抓医疗质量、主动抓医疗安全，推动医疗行为趋向更为合理、药品耗材管控趋向更为集约。在此过程中，医院管理者应该加强“数字赋能”，通过信息化手段打造标准化流程，通过系统自动提醒医务人员应该怎么做、提醒管理者应该怎么做，从而不断提升管理质量和医疗质量。

在实践中，DRG也有一些问题需要正视。比如，DRG常以区域内同级别医院平均水平为参考付费，在收治疑难杂症患者过程中，大型医疗机构可能会有一些“犹豫”，因为收治疑难杂症患者，治疗费用肯定高，得到的经济效益可能相对差一些。为了鼓励大型医疗机构接诊疑难杂症、开展符合大型医院发展方向的治疗技术，相关政策还有待完善。另外，对于一些医疗技术的进展，如机器人手术等，建议医保部门综合考虑予以合理补偿。

总体而言，在DRG支付改革推进过程中，医保部门、医疗机构的思路是同向的，当然强化磨合和沟通还是很有必要的。

如何提升医疗质量效益，用更安全、优质的医疗服务来吸引患者，是公立医院面临的主要问题。公立医院改革是推进以质量、效益为主导的发展方式的转变，逐步建立分级诊疗体系，促进医疗机构依靠服务竞争来获得补偿。绩效“国考”把医院推向了科学化管理的道路，强调制度化、科学化、精细化管理。

付费改革和医院的经营管理存在一定的内在联系。付费改革体现精细化管理的倾向，特别是在DRG付费的“催促”下，医院的运营理念也有着革命性的转变。面对公立医院改革的形势，DRG不仅是支付方式的改变，更是将医院管理向精细化、规范化、制度化转变的重要抓手。

早在2017年，医院就将通过DRG实现内部精细化管理确立为年度的重点工作推进实施。DRG管理系统在提高医疗质量、监控医疗服务行为、提升医疗服务水平、控制医疗费用等方面发挥作用，能够为临床学科发展、重点专科建设提供客观和科学的建议。

但是，DRG也存在短板和不足。确保合理的分组及合理的价格制定，需要持续地探索完善和多部门的沟通协商。医院不能想当然地来进行经营和管理，需要克服DRG的不足，使其科学性、规范性、精细化程度得到进一步发展。

新药物、新诊疗器械、新治疗技术在临床运用的同时，伴随着付费体系改革的探索。医疗投入最终能不能得到好的医疗结果，整个医疗过程当中如何避免过度治疗和治疗不足，最终患者能不能获益，这些是大家关注的问题。

过去，对于医改和医疗质量，大家的立场不同、看法不一。对于医生来讲，要想尽一切办法，用尽一切医疗资源，把病治好；对于患者来讲，希望不经历痛苦，少花钱把病治好；对于管理部门来讲，要思考有限的医保基金如何分配；对于医院管理者来讲，要求完成平均住院日、患者满意度等指标。融合方方面面的需求，需要制定并实施科学合理的付费制度。

付费改革给医院管理提出了更高的要求，推动医院由粗放式管理走向精细化管理。在此过程中，变革在医院内部产生，包括信息化建设、各层级管理人员..、对医疗行为的把控，都由压力变成了动力。

目前，我国医疗卫生领域还存在一些短板，例如慢病防治相对滞后，公立医院改革仍存在一些困难。这些问题如何解决，直接关系到健康中国战略的实施。除了积极参与付费改革，公立医院应当积极谋划、主动出击，完善管理机制，提升运行效率。同时，坚持以患者为中心，持续改善医疗服务，落实以人民为中心的发展理念，着力推进诊疗规范化，提供优质高效、规范便捷的服务，使健康中国建设惠及每一位国民。

精细化管理可以推动医院高质量发展。而要让医院快速发展，则需重视科研成果转化，医院要把科学、技术、人才和创新放在优先位置。

以上海市公共卫生临床中心为例，国家对中心的保障强度只有23%，其余77%的收入要靠中心自身努力。因此，中心更需要精细化管理。作为中心的管理者，我们还有另外一种思路，即医疗收入只能作为中心收入的一部分，这样才能真正把中心养活。

那么，中心其余的营收靠什么？靠的是科技和教学。近年来，中心每年都有很多科研成果转化，2020年科技成果转化合同总金额超过3.7亿元。中心把论文变成了生产力，变成了产品，服务于患者。

科研成果转化而来的资金，不但可以用于中心对医护人员的补贴，而且使得科研驱动创新更具可持续性。未来，中心将努力保持每年3亿元以上的科技成果转化，确保中心更好地运转。

促进医院精细化管理，要强调医疗质量和服务质量，要把“量、质、价、支付”这四大维度协调理顺。

在业务量方面，医院要以特色高质量的服务来促进业务量的增加，落地更多好技术、好设备，提升急危重症等复杂疾病的治疗水平。患者来医院看病，如果没有享受好的服务，无论付费多少，都不会满意。只有为患者服务好，才能提升医院的经济效益。

在目前药品零加成、耗材零加成的背景下，医院仅仅有好的收入和业务量还不够，必须开展新技术。但新技术的定价目前仍是个大问题。对此，医疗机构和医保部门要密切对接，共同商议定下比较科学合理的医保价格。此外，建议进一步适当提高医务人员的技术服务价格。

在支付方面，根据临床实践来确定。目前，把DRG作为一种较为科学普及的办法，是时代发展的需要。好的临床路径设计才是DRG的基础。

医疗、医保是不可分割的两个方面，两者各自的改革措施都朝着一个目标，即如何让老百姓更多受益。去年，国家医保局启动新一轮支付方式改革试点，发布了《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案》，首批试点覆盖了71个城市。这就意味着针对住院费用的复合支付方式，基于大数据按病种分值付费方式（简称DIP），成为与DRG支付方式改革平行推进的主要付费方式。DIP比较明显的特征是分病种，并赋予每个病种分值；在进行医保支付时，根据医疗服务分值总量，以及医保基金额度，计算出每一个医疗机构获得的分值并进行医保结算。

无论是DRG还是DIP，医保支付方式改革的目标是一致的。二者在技术基础原理方面是相同的，只不过是在分组方法上有所差异。从复杂程度来说，DIP更简单，是更容易启动的付费方式。