一文总结：肝炎病毒感染的血管炎表现|临床必备

导读

人类肝炎病毒（HHV）包括甲型肝炎病毒（HAV）、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、丁型肝炎病毒（HDV）和戊型肝炎病毒（HEV），这几种病毒均可引起其人类宿主的肝脏炎症。HHV感染可导致其他器官出现并发症，急性和慢性肝炎均与肝脏外的临床表现相关。皮肤和系统性血管炎累及血管是一种众所周知的肝外表现，此外，越来越多的证据表明病毒病原体和血管炎之间可能存在因果关系。

本文主要介绍HHV感染的血管炎表现，以及HHV感染中两种常见的血管合并症：冷球蛋白血症性血管炎和结节性多动脉炎。

越来越多的证据表明，病毒病原体和血管炎之间存在因果关系。除HDV外，其他HHV已被证实可通过不同机制参与皮肤和系统性血管炎的发病机制，包括病毒直接侵入血管内皮、免疫复合物（IC）介导的血管壁损伤、自身免疫反应和自身反应性B细胞的刺激，以及调节性T细胞受损。

急性HAV感染时很少发生CLV，且CLV可能在肝炎消退后消退。在慢性HBV感染中同样很少观察到CLV，其发生率为1%。临床已在受累的皮肤病变中检测出乙型肝炎表面抗原（HBsAg）。值得注意的是，干扰素-α（IFN-α）治疗对HBV相关CLV有效。组织病理学图片显示，与药物诱导的CLV相比，HHV引起的CLV的嗜酸性粒细胞和淋巴细胞相对较少。

急性HAV或HEV感染可引起HSP，这是一种由循环免疫球蛋白（Ig）A IC广泛沉积于皮肤、关节、肺、肾、睾丸、胃肠道和神经系统小血管引起的系统性血管炎。HAV和HEV相关HSP通常可自发恢复。但由于IgA IC的肝脏分解代谢缺陷伴进一步的组织沉积，由HBV或HCV相关慢性肝病引起的HSP，通常需要进行抗病毒和皮质类固醇治疗。

HHV感染中系统性血管炎累及血管是一种众所周知的肝外表现，具有潜在的危及生命的器官功能障碍。其中，冷球蛋白血症性血管炎和结节性多动脉炎是HHV感染中两种常见的血管合并症。

冷球蛋白血症性血管炎由IC介导的小血管炎症所引起，并伴有补体激活。根据Ig的组成，冷球蛋白血症可分为Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型。I型是一种罕见的亚型，仅见于血液系统恶性肿瘤，而II型和III型可与HBV引起的病毒性肝炎相关，最常见于HCV感染，很少见于HAV感染。

急性HAV感染期间，已在成人或儿童中观察到冷球蛋白血症性血管炎散发病例。这些患者经活检证实为CLV合并关节炎或肾小球肾炎，需要使用皮质类固醇控制相关并发症。

HBV是冷球蛋白血症常见的三种感染性病因之一，主要与Ⅱ型冷球蛋白血症有关。HBV相关冷球蛋白血症性血管炎常见的肝外表现为紫癜、关节痛和神经病变。

越来越多的证据表明，在HBV相关冷球蛋白血症性血管炎中使用核苷酸类似物（NAs）进行病毒抑制可使冷球蛋白消失、肝功能正常化，并在临床上显著改善大多数轻度患者的症状。NAs抗病毒治疗应持续终生，只有在HBsAg持续消失伴血清转换并且检测不到HBV DNA时才考虑停药。此外，虽然观察到无效应答，但IFN-α可作为一种替代治疗方式。

在冷球蛋白血症的基础疾病中，HCV感染是最常见的致病原因，抗HCV的阳性率为73%，HCV核糖核酸的发生率为86%。但只有一小部分HCV相关冷球蛋白血症患者会出现明显的血管炎表现。与HBV感染相似，HCV也主要与Ⅱ型冷球蛋白血症有关。

HCV相关冷球蛋白血症性血管炎最有效的治疗方法是根除基础病毒感染。抗HCV治疗可遵循现有指南，因为冷球蛋白血症不会特异性影响抗病毒药物的选择。直接抗病毒药物（DAA）单用即可获得持续病毒学应答（SVR），且不良事件少，在冷球蛋白血症性血管炎的治疗中比IFN-α和利巴韦林联合用药更有效。

结节性多动脉炎是一种罕见疾病，年发病率为0~2例/100万人。本病主要侵犯中小肌性动脉，损害呈节段性分布，易发生于动脉分叉处，向远端扩散，有的病变向血管周围浸润，浅表动脉可沿血管行经分布而扪及结节。

大多数结节性多动脉炎患者属于特发性类型，具有自身免疫介导的机制。另一种类型常见于病毒性疾病，如巨细胞病毒、人类免疫缺陷病毒和HHV感染。

结节性多动脉炎最常累及的器官系统是皮肤，表现为可触及的紫癜、青斑样病变、皮下结节和坏死性溃疡。常见的神经系统并发症是多发性单神经炎和对称性多发神经病变。胃肠道症状可表现为外科急腹症。无肾小球肾炎的肾脏受累与肾微小动脉瘤破裂引起的梗死或出血有关。睾丸缺血所致的睾丸炎是结节性多动脉炎的特征性表现。

美国风湿病学会（ACR）根据10项标准对结节性多动脉炎进行分类，其中包括：

1.体重下降≥4kg（无节食或其他原因所致）；2.网状青斑（四肢和躯干）；3.睾丸痛和/或压痛（并非感染、外伤或其他原因引起）；4.肌痛、乏力或下肢压痛；5.多发性单神经炎或多神经炎；6.舒张压≥90 mm Hg；7.血尿素氮＞14.3 mmol/L或肌酐＞133 μmol/L（非肾前因素）；8.血清HBV标记[HBsAg或乙型肝炎表面抗体（HBsAb）]阳性；9.动脉造影见动脉瘤或血管闭塞（除外动脉硬化、纤维肌性发育不良或其他非炎症性病变）；10.中小动脉壁活检见有包括中性粒细胞和单核细胞浸润。

上述10条中至少有3条阳性者可诊断为结节性多动脉炎。其诊断的敏感性和特异性分别为82.2%和86.6%。

应根据病情轻重、疾病的阶段性、个体差异及有无合并症而决定治疗方案。目前结节性多动脉炎治疗的主要用药是糖皮质激素联合免疫抑制剂（可参考其他血管炎治疗原则和用药）。治疗前应寻找包括某些药物在内的致病原因，并避免与之接触。

特发性结节性多动脉炎可使用皮质类固醇和环磷酰胺联合治疗，症状轻微者可仅接受皮质类固醇治疗。环磷酰胺治疗结束后，可给予硫唑嘌呤或氨甲喋呤作为维持缓解的药物。

参考文献：

[1] Wang CR, Tsai HW. Human hepatitis viruses-associated cutaneous and systemic vasculitis[J]. World J Gastroenterol. 2021 Jan 7;27(1):19-36.

[2] 中华医学会风湿病学分会. 结节性多动脉炎[J]. 中华风湿病学杂志, 2004(07): 436-437.