儿童青少年肥胖--脂质代谢--成年后心血管疾病

儿童青少年肥胖成为日益严重的儿童公共健康问题，导致血脂异常和过早血管疾病，儿童和青少年型1型和2型糖尿病。特别是在控制不佳的情况下，可引起继发性高脂血症和冠心病的易感性。

儿童和青少年肥胖原因包括：环境、社会经济、行为和遗传因素之间的复杂相互作用。 

比如生产超加工食品，苏打水，快餐业的增长；零食数量的增加；在美国和其他西方国家，最近在欠发达国家，随着肥胖的增加，添加糖的消费显著增加。

久坐行为是肥胖发展的关键因素。日常生活能量消耗机会减少了：儿童每天有许多小时的“媒体时间”，学校的体育教育明显减少，许多社区缺乏安全步行的人行道，自行车被机动自行车和滑板车取代。

脂代谢

#脂代谢途径
为了了解儿童的脂质紊乱，首先需要知道脂质是如何在体内代谢的。
脂蛋白有两条代谢途径：

  1. 来自脂肪摄入的脂蛋白（外源性）

  2. 来自肝脏产生的脂蛋白（内源性）



#载脂蛋白

#脂蛋白（a）
另一种与成人血管疾病有关的重要脂蛋白是脂蛋白(a)[LP(a)]。LP(a)是LDL的一个修正版本，其中载脂蛋白(a)，[apo(a)]，被二硫键结合到LDL。apo(a)是一种糖蛋白，由富含半胱氨酸的结构域组成，称为Kringles4型和5型，可以有不同数量的氨基酸重复序列，因此LP(a)的分子量是高度可变的。
LP(a)对身体过程的影响是不同的。Kringles 4型与纤溶酶原在氨基酸序列上有相似之处，通过转化为纤溶酶，会分解纤维蛋白凝块。通过抑制纤溶酶原的作用，LP(a)可促进血栓形成。LP(a)也是促炎性的，它含有氧化磷脂，这可能有助于其促动脉粥样硬化作用。通过与巨噬细胞结合，它还增加了动脉粥样硬化斑块中含有胆固醇的泡沫细胞的形成。
LP(a)浓度升高是冠心病和主动脉狭窄的独立危险因素。 
血浆浓度的LP(a)已被发现是相对恒定的。当发现儿童患有高胆固醇血症时，建议测量他们的LP(a)水平，以防他们有冠心病的第二危险因素。不幸的是，目前没有任何药物可以在很大程度上降低LP(a)浓度。反义治疗的研究有一些前景 。

儿童青少年脂代谢异常与动脉粥样硬化


现在人们意识到动脉粥样硬化出现在生命的早期。在Bogalusa心脏研究的死后研究中，50%的2-15岁儿童的冠状动脉中发现了脂肪条纹，而8%的这一年龄组发现了实际的冠状动脉粥样硬化瘤。在16-20岁年龄组中，冠状动脉粥样硬化占33%。
在Young Finns Study研究的心血管风险中，测量了3至18岁儿童的危险因素，发现体重指数、低密度脂蛋白(LDL)胆固醇和血压的增加与成年期颈动脉内膜中层厚度的增加有关。颈动脉内膜中层厚度作为动脉粥样硬化的替代指标。
儿童血脂的参考区间
各国对儿童血脂的参考区间进行了大量研究。

儿童青少年肥胖引起胰岛素抵抗综合征
儿童肥胖引起胰岛素抵抗（IR），全身反应表现为葡萄糖代谢的改变，同时不良的心血管生物标志物的出现，如甘油三酯浓度升高、含有氧化-低密度脂蛋白胆固醇的小颗粒和亚临床炎症标志物，以及高密度脂蛋白(HDL)胆固醇和脂联素水平的降低。总之，心血管疾病危险因素（CVRFS），如葡萄糖代谢改变、血脂异常、血压升高和亚临床炎症，已被命名为胰岛素抵抗综合征，在肥胖青年中非常普遍。肥胖相关的CVRFs临床相关性是增加内膜-中膜厚度和左心室肥厚，这继续到成年，从而表明存在加速的动脉粥样硬化。



干预及治疗等

减肥及运动
体重减轻，导致异位脂质沉积减少，有望逆转这种危险因素。 
结合饮食改变、体力活动和家庭治疗的多项临床试验表明：适度减肥，甚至只要停止体重增加，可以显著改善代谢表型。将与减肥相关的临床标记改善联系起来，发现体重指数下降了0.30BMIs.d。在肥胖青少年中，肝内和肌肉内脂质沉积显著下降，从而导致胰岛素敏感性显著增加。此外，运动计划导致体重减轻，更好的胰岛素敏感性和改善动脉粥样硬化的临床生物标志物，如内膜-中膜增厚。
药物治疗
在儿科医学中为数不多的药物选择中，奥利司他是胰腺脂肪酶抑制剂（限制脂肪从肠道吸收），目前是FDA批准的治疗12岁以下儿童肥胖的唯一药物。然而，它对减肥的影响很小。

在一项针对肥胖青少年2型糖尿病的临床试验中，一种GLP-1激动剂利拉鲁肽显示出与成人相似的安全性、耐受性和药代动力学特征。研究人员对24例青春期前肥胖儿童（7-11岁）进行了试验，结果表明利拉鲁肽在降低BMIz评分(-0.28；p=0.0062)方面优于安慰剂，因此，GLP-1激动剂可能是治疗儿童肥胖的一种很有前途的药物。GLP-1导致减肥的机制尚不完全清楚，但似乎与对中枢神经系统的影响有关。GLP-1穿过血脑屏障，到达控制食欲的关键区域，如下丘脑。特别是动物研究表明，GLP-1作用于下丘脑的弧形核，在那里它刺激POMC/CART神经元并抑制AGRP神经元，从而决定饱腹感。

为了解决肥胖青年脂质分配改变的代谢效应，一些试验使用罗格列酮。该药物诱导脂肪细胞前分化，从而扩大皮下脂肪，同时转移肝脏和骨骼肌的脂质。在4个月的随机干预肥胖青年糖尿病前期，罗格列酮确实改善了胰岛素敏感性与增加皮下脂肪，减少肝内脂肪。
减肥手术
减肥手术是不得已的选择。手术指征：青少年减肥手术的患者选择要求候选人达到95%的预计身高，并有严重的肥胖相关并发症(BMI≥每平方米35公斤，或临床相关的第95百分位数的120%，如阻塞性睡眠呼吸暂停（呼吸暂停低通气指数>5），2型糖尿病，特发性颅内高压，脂肪性肝炎，布朗特病或高血压；或BMI≥每平方米40公斤，或第95百分位数的140%，以较低者为准。手术候选人必须由一个多学科小组评估，以决定患者和家庭是否有能力和动机坚持术前和术后方案。242名病态肥胖青少年的数据显示，手术后包括Roux-en-y胃旁路和袖状胃切除术)有明显的减肥效果（26-28%）

喵评：突然发现自己也到了需要控制血脂的年龄了……；自己好好学习！毫无疑问，饮食和运动是最主要的调节方式。


参考文献

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