临床必备：猝死预警心电图精准解析

SCD患者多有基础疾病，在相当长的时间内已有猝死表现，只是经常被忽略。据统计，SCD患者有80%死于心律失常，其中83%死于快速心律失常，如室速、室颤等，17%死于缓慢性心律失常。

从病因分析，冠心病是导致SCD的首要原因，约占65%，其次是心肌病，如扩张型心肌病、肥厚型心肌病、以及致心律失常性右室发育不良（ARVD）。另外约10%的SCD由一些原发性心电活动异常导致。

心电图具有无创、简便、可重复性好、应用普遍、便于随访等优势，特别是其中蕴藏着丰富的猝死预警心电现象，应成为检测、发现和随访可疑猝死者的重要手段。

举例：

↑ 赵某，男，42岁，胸疼40分钟 ↑

↑ 男，37岁，因胸痛持续5h不能缓解急诊科就诊 ↑

↑ 因急性ST段抬高31min时 ,发生了心室颤动1h59min 猝死于家中 ↑

缺血性J 波出现提示：

• 心肌外膜与内膜复极1相与2相初存在明显电位差；

• 复极的这种离散度是心脏电活动不稳定标志；

• 易发生致命性心律失常。

举例：

↑ 患者，男性，53岁。因持续性胸痛、气短3h入院，既往体健。

5min后突发室颤，经电除颤后恢复为窦性心律，复查ECG如上图

  

 ↑ 急性心肌梗死出现明显J波（选自郭继鸿《心律》）

（1）单纯缺血性J波；（2）缺血性J波伴ST段抬高

交替出现完全性右束支和完全性左束支阻滞是危险性很高的不稳定型束支阻滞，容易发展为完全性房室阻滞，或发生心室停搏，引起猝死。

完全性右束支阻滞伴左前分支或左后分支阻滞，或三分支阻滞都表明心肌坏死广泛，发生完全性房室阻滞的危险性大，极易发生心脏停搏或心室颤动

T波电交替：

概念：TWA 是指在规整心律时，体表心电图上T波形态、极性或振幅的逐搏交替变化。

   

举例：

特征：

1. 倒置T波开口宽阔，谷底相对狭窄，两支不对称；

2. 巨大倒置T波电压≥1.0mV，部分达2.0 mV,多出现在左胸导联；

3. QT间期显著延长，可达0.75～0.95s

4. 不伴ST段移位和异常Q波

5. 常伴快速性心律失常，如室速、室颤等

举例：

早在1949年Smirk就指出RonT现象室性早搏可以突然发生死亡。Dolana等又发现RonT现象室性早搏可以诱发室性心动过速或心室颤动。Lown等将RonT现象的室性早搏列为最高级别的室性早搏，表示预后不良。

RonT现象室性早搏诱发室性心动过速或心室颤动的电生理机制：心室易颤期位于心室收缩中期末尾，相当于心电图上T波顶峰前30ms及T波顶峰后40ms内，历时70ms。心室肌处于相对不应期。心室各部分心肌细胞处于不同的复极化阶段，从而有利于激动在心室内发生折返产生室性心动过速或心室颤动。

“短长短” 现象诱发尖端扭转型室速（Tdp）

• 短：室早增加随后的复极离散度

• 长：代偿的RR间期长，形成慢频率，随后QT长，复极离散度大

• 短：落入离散区，触发TdP

R on T机制：

• 第二个早搏侵入了第一个室早复极离散区而触发Tdp

• 长RR间期延长QT间期及复极离散度（出现新功能性阻滞区）

• 总之：触发→折返发生

2. QT间期延长：

• QT间期延长并不一定都引起严重室性心律失常。只有QT间期延长同时伴有心室肌复极不一致时才引起严重室性心律失常。

• QT间期延长的主要病因有原发性QT间期延长综合征、抗心律失常药物的影响或毒性作用、严重电解质紊乱、心肌梗死、二尖瓣脱垂综合征、心肌病、脑血管疾病等。

4. 特发性SQTS

• 特发性SQTS是一种遗传性心脏离子通道病（原发性心电疾病）。Brugada＆洪葵等进一步证实基因突变，心室肌细胞动作电位3相钾离子流迅速外流，动作电位时程和不应期不均一性缩短，形成短QT间期；

• 短QT间期的同时，增大了M细胞与其他心肌细胞的复极离散度，是促发致命性心律失常的病理基础。

  
  

特发性SQTS的建议诊断标准：

• 心电图特点：必须具备

  ①QT间期＜300ms；

  ②QT/QTp＜80%；

  ③QTc间期≤320ms。

• 排除可引起继发性QT间期缩短的相关病因或诱因。

5. 继发性SQTS

继发性SQTS是一种获得性心脏离子通道病，是由后天病因所致的QT间期缩短，在特定临床条件下引起致命性心律失常。

相关病因有洋地黄中毒、高钙血症、高钾血症、低温、急性心肌梗死超急性期、变异型心绞痛、脑血管意外、乐果中毒、酸中毒、甲状腺功能亢进症、高温、服用激素类药物（乙酰胆碱、儿茶酚胺、雄激素等）、心动过速以及自主神经张力失衡等 。

• 心电图特点：必须短暂具备①QT间期＜340ms；②QT/QTp＜88%；③QTc间期≤340ms。 
• 临床特点：必须具备引起继发性QT间期缩短的相关病因或诱因，可发生严重心律失常，在病因或诱因去除后，QT间期可恢复正常或延长。

Brugada综合征的细胞电生理机制是由于动作电位2相折返引起的触发活动，可能引起联律间期极短的室早，诱发环形折返激动，产生心室颤动。

举例：

女性，78岁，突然全心停搏

心脏起搏可有效地预防因停搏诱发的猝死

ARVD是一种主要以右室心肌组织不同程度地被脂肪和纤维组织所取代的心肌疾病。

临床特征：主要表现为反复发作右室起源室性心律失常和猝死。是一种常染色体显性遗传性疾病，也是青壮年猝死的主要原因之一。

心电图特点：

① Epsilon波：Epsilon波是QRS波后的低幅棘波或震荡波，位于QRS波～ST段起始部之间，在右胸前V1、V2导联最明显。Epsilon波是右室部分心肌细胞延迟除极所致，见于30％的AVRD患者。

② 右胸前导联V1～V3的QRS波增宽≥110ms，S波升支时限大于55ms；

③非特异性ST-T变化：V1～V3导联ST段抬高，T波倒置，有时合并右束支阻滞；

④部分见室性期前收缩或室性心动过速速，运动状态下更易诱发