恩替卡韦未耐药的情况下，是否有必要换用替诺福韦酯?|研究速递

导读

我常常收到一些患者的来信，说自己一直服用恩替卡韦治疗，病毒抑制得很好，但乙型肝炎表面抗原（HBsAg）持续不降，不能停药。现在有了替诺福韦酯，换用替诺福韦酯是否会更好？能否增加停药的机会？正好，我刚刚看到..Inoue等^[1]的一项类似研究，将主要内容翻译过来给大家分享。

这项研究来自于..的4家医院，总共19例患者，均为服用恩替卡韦至少1年且未发生耐药的患者。这些患者按2：1的比例被随机分为2组，12例患者换用替诺福韦酯（TDF组），7例患者继续恩替卡韦（ETV组）治疗，观察24个月。

2组患者基线人口学特征、血常规、肝肾功能、乙型肝炎病毒学、肝脏纤维化程度、恩替卡韦治疗时间及既往治疗史等指标均具有可比性。

基线时TDF组和ETV组血清HBV DNA水平低于检测值下限的患者分别为11/12（92%）和5/7（71%）；治疗12个月时，TDF组和ETV组分别为11/12（92%）和6/7（86%）；24个月时，分别为12/12（100%）和6/7（86%）。

TDF组和ETV组HBsAg定量的平均变化在治疗12个月时分别为-0.25 log₁₀ IU/ml和-0.13 log₁₀ IU/ml，24个月时分别为-0.25 log₁₀ IU/ml和-0.06 log₁₀ IU/ml，TDF组HBsAg下降幅度更大，尤其在换药治疗的前12个月，但差异无统计学意义（图1）。

图1  TDF组和ETV组HBsAg定量的平均变化

2组丙氨酸氨基转移酶（ALT）的变化基本相似（图2）。19例患者中有7例乙型肝炎e抗原（HBeAg）阳性，TDF组有2/4（50%）例HBeAg血清清除，ETV组有0/3（0%）例HBeAg血清清除。在观察期间，没有患者发生肝癌。

图2  TDF组和ETV组ALT的平均变化

2组患者估算肾小球滤过率（eGFR）的变化无明显差异（图3）。TDF组血磷水平似乎有所降低，但在任何时间点差异均无统计学意义（图4）。值得注意的是，TDF组的1例62岁男性患者，基线血磷为2.6 mg/dl（0.84 mmol/L），治疗12个月时出现低磷血症[2.0 mg/dl（0.65 mmol/L）]，改用丙酚替诺福韦6个月后，血磷恢复至2.2 mg/dl（0.71 mmol/L）。这例患者在换药后的数据未被纳入分析。

图3  TDF组和ETV组eGFR的平均变化

图4  TDF组和ETV组血磷的平均变化

根据Inoue等的研究结果，我认为，恩替卡韦未发生耐药的慢性乙型肝炎患者在一般情况下没有必要换用替诺福韦酯治疗，除非HBV DNA应答不佳或耐药。

有报道认为替诺福韦降低HBsAg的作用较恩替卡韦明显^[2,3]，但Inoue等的研究结果中2组HBsAg下降幅度无明显差异，也可能与病例数过少有关。如果期望HBsAg的下降改变治疗方案，建议改用丙酚替诺福韦治疗。

参考文献：

[1]Inoue J, Akahane T, Kobayashi T, et al. Switching to tenofovir disoproxil fumarate in entecavir-treated chronic hepatitis B patients: A pilot randomized controlled study[J]. Biomed Rep. 2021. 14(2): 20.

[2]Kumada T, Toyoda H, Tada T, et al. Comparison of the impact of tenofovir alafenamide and entecavir on declines of hepatitis B surface antigen levels[J]. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2021. 32(2): 255-260.

[3]Hagiwara S, Nishida N, Ida H, et al. Switching from entecavir to tenofovir alafenamide versus maintaining entecavir for chronic hepatitis B[J]. J Med Virol. 2019. 91(10): 1804-1810.