非静脉曲张性上消化道出血患者的抗栓治疗该不该停?停几天?ESGE有话说|指南共识

ESGE建议，正在服用低剂量阿司匹林作为心血管一级预防措施的急性UGIH患者，应暂停服用阿司匹林（应在仔细评估临床适应证后重新服用）。

强推荐，低质量证据。

ESGE建议，正在服用低剂量阿司匹林作为心血管疾病二级预防措施的患者，不应中断阿司匹林。若有中断，应尽快（最好在3-5天内）重新开始服用。

强推荐，中等质量证据。

ESGE建议，正在服用双联抗血小板药物治疗（DAPT）作为心血管疾病二级预防的急性UGIH患者，不应该中断阿司匹林的服用。

应暂停另一种抗血小板药物的使用，但也应快（最好在5天内）恢复使用。并建议咨询心血管科医生。

强推荐，低质量证据。

NVUGIH患者若为抗血小板药物的服用者（作为心血管疾病的一级、二级预防），则使医生处于两难境地——一方面，患者需要服用抗血小板药物以降低血栓风险，但抗血小板药物的服用又带来复发性出血风险的上升。

针对这一难题，ESGE建议首先明确抗血小板药物是用作于心血管疾病的一级预防还是二级预防，并对其采取不同的临床决策。

一级预防是指对未患心血管疾病但有潜在风险的人群使用抗血小板药物。

而二级预防是指在曾出现心肌梗死或某些类型的脑血管事件的患者中使用抗血小板药物来预防疾病的再次复发。

一项RCT显示，若患者服用低剂量阿司匹林是出于对心血管疾病的二级预防，则在消化性溃疡出血后，不间断服用阿司匹林能带来更低的死亡率。

该项研究纳入了156例消化性溃疡出血（伴有高危的内镜下征象），且正在服用低剂量阿司匹林作为心血管疾病二级预防的患者，并将其随机分配至继续服用阿司匹林的组或服用安慰剂的组。

随访至第8周，研究人员发现阿司匹林组患者的全因死亡率显著低于安慰剂组（1.3% 比 12.9%），死亡原因包括了心脑血管疾病和胃肠道并发症等。

另一项回顾性分析也显示，对于存在心血管共病的消化性溃疡出血患者，停用阿司匹林能使其急性心血管事件风险上升4倍(P< 0.01)。

理想的阿司匹林和/或其他抗血小板药物恢复的最佳时间尚无一致定论。

一项荟萃分析认为，抗栓药物被停用后，发展出急性冠脉综合征需要的时间往往不足一周，而发展出脑血管事件的时间一般在两周以内。

目前还没有研究评价服用双联抗血小板治疗（DAPT）后出现消化性溃疡出血的患者的最佳治疗策略。

一般来说，服用DAPT的患者近期接受过经皮冠状动脉介入治疗(PCI)与支架的置入，若停用抗血小板药物，则支架内血栓形成的风险将是巨大的。

因此，ESGE认为，对于近期接受PCI支架置入的NVUGIH患者，若其再出血风险较低，应咨询心脏病专家，考虑维持服用两种抗血小板药物。

下图对急性NVUGIH患者抗血小板治疗的管理做出了梳理。

（点击查看大图）

医脉通编译整理自：Gralnek IM, Stanley AJ, Morris AJ et al. Endoscopic diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage (NVUGIH): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline - Update 2021. Endoscopy. 2021 Feb 10 Online ahead of print.