[艺语芳评]你为什么不相信动脉粥样斑块能够逆转??

我曾多次讲过，只要治疗得当，部分动脉粥样斑块是可以逆转甚至消失的。我之所以这样说，一是因为我曾遇到过一些患者经过良好的管理、特别是强化控制胆固醇后，颈动脉或冠状动脉斑块得以缩小甚至消失，更重要的是，这个问题在临床研究中也得到了论证。但是一些同仁却不相信这种“奇迹”会发生。本文就掰扯掰扯这点事儿。

无论采取什么美容手段，老年人的皮肤也不可能恢复到儿童时期那样稚嫩润滑，头发也不能像20岁时那样浓黑茂密。同样，随着年龄增长，我们的动脉也会逐渐老化，弹性逐渐变差，任何药物都不能使其恢复到年轻时的样子。但是，这不意味着动脉粥样斑块一旦形成就只能越长越大、直至血管闭塞。虽然多数斑块难以逆转，但是部分粥样斑块经过积极治疗干预是可以缩小甚至消失的。

粥样斑块的特性是决定其能否逆转的关键因素。简单地讲，我们可以把动脉粥样斑块分为两种，一种是富含脂质的斑块（俗称软斑块），这种斑块通过强化降胆固醇纯治疗并积极控制其他危险因素，有可能缩小或消失；另一种是钙化斑块（俗称硬斑块），即便将胆固醇降到很低的水平，这种斑块也不太可能逆转。你可以想象一下，如果动脉斑块内都是水垢那样的石灰渣子，降胆固醇显然不会使之缩小。

这样说来，软斑块最有治疗价值：一方面这种斑块危险性高，容易诱发血栓栓塞事件，另一方面经过积极治疗有可能逆转。软斑块内所包裹的都是脂质，严格控制循环胆固醇水平当然有可能通过胆固醇逆转运减少斑块内容物，使其缩小了。现有研究显示，将LDL-C控制在2 mmol/L以下，多数粥样斑块不再继续增长；将LDL-C控制在1.5 mmol/L以下，大多数富含脂质的粥样斑块可以逐渐缩小。如果患者的粥样斑块没能缩小，只能意味着我们降胆固醇的幅度不够大。正因如此，近年来先后更新的血脂异常防治指南或ASCVD二级预防指南均进一步下调了胆固醇控制目标。这样做是有临床研究证据支持的。例如在GLAGOV研究中，联合应用他汀与依洛尤单抗等药，将患者LDL-C降至1 mmol/L以下，随访76周后应用IVUS检查发现，其冠状动脉斑块有了显著的缩小（有兴趣请查阅：JAMA. 2016;316(22):2373-2384）。ASTEROID研究发现，把LDL-C降低53%，有78%的患者斑块实现了逆转。SATURN研究也发现，将LDL-C降到1.6mmol/L，冠状动脉斑块出现明显缩小。

如果你给患者用药后不去随访其降胆固醇疗效是否满意，如果你不去关注胆固醇有没有达标，如果你只是象征性的给患者吃上了他汀而没有逐渐增加治疗强度，如果单用他汀治疗后胆固醇未达标、而你没有联合应用依折麦布或PCSK-9抑制剂，如果在降胆固醇的同时没有有效控制血压、吸烟等危险因素，患者的斑块当然不会逆转！

不要怀疑动脉粥样斑块能够缩小，真的能，无论颈动脉斑块还是冠状动脉斑块。对于已经钙化的斑块，现有治疗措施不能实现逆转，这时仍应该积极治疗，但治疗的目的不是逆转现有斑块，而是避免发生更多的粥样斑块。

（河北省人民医院郭艺芳）