下巴麻木?这个疾病必须排查!

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患者为36岁女性，孕24周（G1P0），因“感觉异常5天”就诊于急诊室。患者述其感觉异常主要位于左侧下巴，从中线开始延伸到嘴角，伴间歇性双上肢感觉异常。无肌无力、延髓症状、肠或膀胱功能障碍，近期无头部或颈部创伤史。有2天盗汗史。既往病史主要是甲状腺功能减退症（左旋甲状腺素125μg/日）；2年前右髋关节脓毒性关节炎。急诊医师查体未见明显局灶性功能缺陷，为此未进行进一步检查而让患者回家。

一周后，患者因持续的睡眠时出汗、严重疲劳感和双侧下巴麻木而再次就诊。此外，其手臂有“触电样”刺痛，伴左臂无力。急诊医师查体可见下巴从中线到嘴角出现双侧针刺感丧失；颅神经正常；运动检查显示肌容积和肌张力正常。左侧三角肌、肱二头肌和腕伸肌肌力为4 + / 5级；反射和感觉检查正常。为此请神经内科会诊。

思考：

1. 患者症状如何定位？

2. 鉴别诊断有哪些？

下巴感觉异常定位于三叉神经下颌支，可能为远端分支，即颏神经。三叉神经主要有3个分支：眼支、上颌支和下颌支。下颌支穿过卵圆孔分成前后干。前干支配颊粘膜和咀嚼肌；后干分为耳颞、舌和下牙槽神经，下牙槽神经穿过下颌骨，出颏孔成为颏神经。然后成对的颏神经支配下颌、下牙龈、下唇和下巴牙齿的感觉（图1）。

图1 颏神经的解剖和相关的麻木区域。始于三叉神经节（A），下颌神经（B）通过卵圆孔出颅骨。其后干分出耳颞神经（C）、下牙槽神经（D）和舌神经（E）。下牙槽神经在下颌骨中行走并通过下颌管，然后分出颏神经（F）。阴影区域（G）对应颏神经支配的感觉区域，是下巴麻木综合征典型受累区域。图由Lucas Roberts提供。

双侧上肢感觉异常的精确定位比较难，但最有可能提示颈髓或其神经根病变。患者有神经根型疼痛、左上肢无力，但无上运动神经元损伤表现，跨越多个周围神经区域，最有可能的定位是颈椎多发性神经根病。因此，患者可能存在累及三叉神经的双侧下颌骨段以及颈神经根的多个病灶，或者脑干和颈髓周围软脑膜的病灶。

就软脑膜病变而言，其鉴别诊断范围广泛，包括HIV和肺结核等感染，结节病和干燥综合征等炎症病因以及肿瘤浸润[1]。有新发夜间出汗的病史，尤其需考虑恶性肿瘤。妊娠期恶性肿瘤很少见，其中最常见的是乳腺癌、宫颈癌、黑色素瘤、霍奇金淋巴瘤和白血病[2]。

下巴麻木是一个至关重要的临床线索。对于无明确外伤和局部感染的患者，尤其应进行恶性肿瘤的排查[3]。既往研究显示下巴麻木综合征（NCS）可作为累及三叉神经复合体的软脑膜癌病、下颌骨或颅底肿瘤转移或神经周围肿瘤浸润等的高度特异性表现[1]。一项系统评价显示NCS作为癌症首发表现的比例达27.7％，作为癌症复发首发症状的比例占37.7％[3]；而其中40.4％的患者为乳腺癌、20.5％为淋巴瘤、6.6％为前列腺癌和5.1％为白血病[3]。

思考：

1. 该进行哪些检查？

结合病史和体格检查，需重点排查软脑膜的肿瘤浸润。全血细胞计数显示轻度贫血（11.2 g / dL）、血小板降低（78×103 /μL）和白细胞升高（总数为17.9×103 /μL；中性粒细胞为13,000 /μL；晚幼粒细胞为600 /μL；幼粒细胞为1,300 /μL）。虽然以中性粒细胞为主的白细胞升高通常提示急性感染，但非常不成熟的细胞类型（幼粒细胞）以及贫血和血小板减少症的存在提示急性白血病。其他实验室检查显示电解质、肌酐、肌酸激酶、肝功、甲功、铁和总铁结合能力正常，但乳酸脱氢酶（1,532 U / L）、铁蛋白（ 545 ng / mL）和C反应蛋白（64 mg / L）明显升高。血液和尿液培养均为阴性。

根据最新美国妇科学会指南，怀孕期间应避免使用钆增强[4]，因此患者进行了头颅和颈椎的MRI平扫，结果未见脑或脊髓存在明显异常，但由于未进行增强，脑膜病变不能很好显示。但椎骨骨髓存在异常且伴有弥漫性T1低信号（图2）。结合患者临床表现，该影像表现提示肿瘤骨髓浸润。

图2 患者颈椎MRI检查结果。T1矢状位影像显示骨髓弥漫性低信号（箭头），符合急性白血病细胞浸润。

腰椎穿刺显示细胞计数和分类正常，葡萄糖和蛋白质也均正常。细胞学显示罕见的淋巴细胞和单核细胞，但无非典型细胞。既往研究显示用于细胞学检查的单次腰椎穿刺的灵敏性小于50％[5]，而要提高敏感性的措施包括获得大于10.5mL的CSF、立即处理标本以及多次检查等[5]。

思考：

1. 接下来该如何处理？

2. 患者的孕情对处理措施有何影响？

此时，患者已超出神经科范畴。血液科安排了紧急骨髓活检，结果显示急性髓性白血病（AML），为成肌细胞亚型，需要紧急化疗。

产科医生考虑可能需要在孕25周内分娩，给予倍他米松以促进胎儿肺部发育[6]。即使使用现代新生儿重症监护，这样一个严重早产儿也可能会出现严重的病死率[6]。有趣的是，类固醇可明显改善患者的根性疼痛，可能通过减少肿瘤对软脑膜的浸润程度。

血液科、新生儿科医生与患者及其丈夫进行了详细沟通是否在怀孕期间开始用伊达比星和阿糖胞苷治疗。这种治疗带来的弊端是住院频率更高、慢性病负担更重以及整体健康状况更差[7]。在87例接受全身化疗的AML妊娠患者的系统评价中，50％孕早期患者的胎儿结局较差，还有一些出现胎儿宫内死亡、生长受限、早产和各种先天性异常[8]。其他风险包括自发性早产及治疗诱导的血小板减少症引起的出血和免疫抑制引起的机会性感染。经过仔细考虑，患者选择接受诱导化疗，同时继续怀孕。患者完成了化疗并且未出现并发症，后续骨髓活检显示AML缓解。但仍然需要巩固化疗。

血液科和产科医生与患者讨论了在巩固化疗期间继续妊娠与提前分娩的利弊。此时胎儿接近32周，从发病率和死亡率比较高的超早产（<32周）转变为中度早产（32-33周）。患者在32周时剖宫产一健康婴儿，并开始巩固化疗，最终接受了造血干细胞移植。其上肢疼痛、无力和感觉症状得到了缓解。在最后的随访中，患者下巴左侧残留轻微麻木。

这是一个复杂的病例，但有一些关键的信息可学习。下巴麻木必须排查恶性肿瘤。只要临床情况允许，就需要获得大脑、颅底和下颌骨的增强成像，以全面评估三叉神经复合体[9]。

作为神经科医生，识别NCS并促使癌症的诊断至关重要。NCS的治疗取决于其病因，并且在由肿瘤引起的那些病例中，特定的肿瘤学管理取决于肿瘤的起源以及患者的临床状态。如该病例所示，妊娠可能使管理更加复杂。其他考虑因素包括治疗恶性肿瘤对胎儿造成的风险以及确定最安全的分娩时机，强调了与其他学科协商的重要性。既往有研究针对妊娠期白血病的治疗决策，但有妊娠期下巴麻木综合征存在的情况下，尚未见文献报道。