下消化道出血的药物治疗，这些需注意!|临床必备

下消化道出血的定义

下消化道出血的定义为 Trietz 韧带以远的肠道出血，包括小肠出血和结直肠出血。下消化道出血临床常见，占全部消化道出血的 20% ～ 30%。

把握四点，轻松掌握支持治疗

先复苏再治疗——支持治疗的原则

下消化道出血患者，尤其是对于急性大出血患者，应先复苏再治疗。

首先要根据患者的生命体征、循环容量缺失程度、出血速度、年龄和并发症情况，建立有效的静脉通路（深静脉置管），给予适当的止血、补液、输血等治疗，以维持生命体征稳定，防止并发症出现。

同时建议尽快启动包括消化、内镜、重症医学、影像及外科在内的多学科协作诊治。

Hb 70g/L（或90g/L），紧急输血别大意

紧急输血的指征为血红蛋白低于70g/L，对于大量出血、合并心血管基础疾病或者预估短期内无法进行止血治疗的患者，应维持血红蛋白在90g/L 以上。

如在补充血容量的同时患者血压仍较低而危及生命，可适量静脉滴注多巴胺、间羟胺等血管活性药物，将收缩压暂时维持在90mmHg 以上，以避免重要器官的血流灌注不足时间过长，为进一步抢救争取时间。

应注意的是，在失血性休克时，应尽快补充血容量，而不宜过早使用血管收缩剂。

“补铁”益处多，是轻度小肠出血的主要治疗方法

大多数慢性或间歇性出血患者都存在不同程度的缺铁性贫血，因此口服或静脉给予铁剂是轻度小肠出血的主要治疗方法。这不仅有助于维持血红蛋白的稳定，而且在更严重的情况下可减少输血的频率。

抗血小板治疗能降低出血风险？不一定！

对于需要长期使用抗血小板药物的小肠出血患者，目前并没有前瞻性研究证实停止抗血小板治疗可降低复发性出血的风险。

下消化道出血的药物治疗

出血病变部位不明或病变弥漫，不适用内镜治疗、手术治疗或血管造影栓塞治疗和治疗无效者，适用药物治疗。

针对小肠出血的药物治疗研究有限，性激素类药物已被证实无效，生长抑素及其类似物和沙利度胺有一定疗效。

➤生长抑素及其类似物　

作用机制：通过抑制血管生成，减少内脏血流量，增加血管阻力和改善血小板聚集来减少出血。

短期应用适应证：急性消化道出血。

长期应用适应证：胃肠道毛细血管扩张和蓝色橡皮大疱痣综合征引起的慢性肠道出血。

推荐用法：先用奥曲肽100μg 皮下注射，3 次/d ，共4 周，第2 周起采用长效奥曲肽20mg 每月肌内注射１次，疗程6 个月；或兰瑞肽（lanreotide，一种长效生长抑素八肽类似物）90mg 每月肌内注射1 次。

➤沙利度胺　

沙利度胺为谷氨酸衍生物，对血管扩张引起的小肠出血有效，可能与其抑制表皮生长因子的抗血管生成作用有关。

推荐用法：沙利度胺100mg ，每日1 次或分次服用。

不良反应：主要有便秘、疲劳、眩晕和周围水肿等；其他还有周围神经病变、深静脉血栓等。

禁忌证：沙利度胺对胎儿有严重的致畸性，禁用于妊娠期女性。

➤垂体后叶素

对肠道能增加张力而使其收缩。推荐用法：一次6-12单位。

➤蝮蛇蛇毒血凝酶（巴曲亭）

推荐用法：静注、肌注或皮下注射，也可局部用药。

一般出血：成人 1～2 单位（1～2 支）；儿童 0.3～0.5 单位（约 1/3～1/2 支）。

紧急出血：立即静注 0.25～0.5 单位（1/4～1/2 支），同时肌肉注射 1 单位（1 支）。

➤去甲肾上腺素

由于去甲肾上腺素收缩血管太厉害，注射后会造成局部组织坏死，所以只能外用。

参考文献：中华医学会消化内镜学分会结直肠学组，中国医师协会消化医师分会结直肠学组，国家消化系统疾病临床医学研究中心.下消化道出血诊治指南（2020）[A].中国医刊,2020.1068-1076.

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